Štyridsaťročná Iveta nie je farmaceutka, ale z hlavy sype názvy antibiotík, ako keby sa ničomu inému v živote nevenovala. „Nemám dobrú imunitu, a tak niekoľkokrát do roka skončím na antibiotikách. Často sa ma sám lekár opýta: Chcete antibiotiká?“ priznáva Iveta a dnes ju už táto otázka v ambulancii ani nevyruší. Roky si hneď vypýtala širokospektrálne antibiotikum a vždy ho dostala. Dnes však už pri bežnej chrípke antibiotiká odmieta. Niežeby ich neuznávala, ale obáva sa, že raz jej už nemusia zabrať, že po rokoch s antibiotikami sa už stane na ne rezistentná. Nerozmýšľa zle.
.cyprus, Grécko, Slovensko
Bolo to pred sedemdesiatimi rokmi, keď sa podarilo rozbehnúť výrobu penicilínu. V roku 1943 sa za prvých päť mesiacov podarilo vyrobiť také množstvo penicilínových jednotiek, ktoré mohlo vyliečiť 180 vážnych prípadov. A potom sa začala skutočná zlatá horúčka. Najväčšie farmaceutické firmy sa predháňali v tom, kto skôr a lacnejšie zvládne chemicko-technologické problémy pri výrobe penicilínu. Silná konkurencia amerických firiem dokázala za dva roky znížiť cenu priemernej dávky penicilínu pre jeden prípad z dvoch stoviek na šesť dolárov.
Zlatá horúčka sa však definitívne skončila. Dnes je o vývoj nových antibiotík medzi farmaceutickými firmami chabý záujem. Nie je to už lukratívna oblasť. Pritom nové druhy antibiotík budeme ešte potrebovať. Rýchlym tempom totiž stúpa rezistencia a šíria sa multirezistentné kmene, proti ktorým dnes neexistuje liek.
Farmafirmám sa už antibiotiká veľmi neoplatia. „Vývoj antibiotík je naozaj pomalý,“ pripomína profesor Vladimír Krčméry. „Kým napríklad v roku 1990 sme mali asi pätnásť nových antibiotík, v 2000 ich už bolo len päť, v 2005 prišlo jedno antimykotikum a minulý rok len jedno nové antibiotikum. Každý rok počet novozávadzaných molekúl dramaticky klesá. To si ani doktori neuvedomujú,“ pripomína profesor Krčméry. Farmafirmám sa peniaze, investované do vývoja nových antibiotík, ani nestihnú vrátiť. O desať či už o päť rokov ich antibiotikum odstaví rezistencia a navyše štáty ako India či Čína nerešpektujú žiadnu patentovú ochranu, okamžite si vyrobia lacné generiká. Oveľa viac sa preto oplatí investovať do liekov na vysoký tlak, srdce, proti zrážanlivosti krvi a podobne.
Slovensko dnes patrí medzi krajiny, v ktorých je rezistencia na antibiotiká vysoká. V tejto oblasti sme sa zaradili do skupiny mediteránskych krajín, ako je Cyprus, Grécko, Španielsko či Francúzsko, kde sa antibiotiká predpisujú aj užívajú s veľkou ľahkosťou. Na opačnej strane tabuľky sú severské krajiny, ktoré sú v spotrebe antibiotík oveľa striedmejšie – napríklad Dánsko, Holandsko, Nórsko, Lotyšsko či Estónsko. Aj preto je čas hovoriť o antibiotikách.
Profesor Vladimír Krčméry, ktorý dôverne pozná biedu tretieho sveta, nepatrí medzi typy, ktoré sa ľahko vyplašia. No sám tvrdí, že sa zľakol, keď videl výsledky výskumu, ktorý robí jeho tím na Vysokej škole zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety. Výskumníci požiadali fakultné nemocnice na Slovensku o krvné vzorky vážne chorých pacientov, ktorých liečili antibiotikami. Získali tak 260 kmeňov a zistili, že až 93 percent z nich malo rezistenciu proti dvanástim až pätnástim antibiotikám. Na tri percentá už zaberalo len jedno jediné antibiotikum.
Výskum pokračuje ďalej, pretože jeho autori chcú zistiť, koľko z týchto pacientov sa nepodarilo vyliečiť a zomreli. Lebo to je najzaujímavejšia informácia – či budeme pre silnú rezistenciu umierať aj na banálne infekcie. Zatiaľ sa Krčméryho výskumníci dozvedeli len jednu zaujímavú informáciu: pacientka, ktorá mala v tele multirezistentný kmeň, nereagujúci na žiadne antibiotikum, prežila. Profesor Krčméry vzrušene ukazuje na malú chladničku, v ktorej uchovávajú mikroorganizmus, odolný voči všetkým antibiotikám. Pôvod má v Indii.
Je teda dôvod na paniku? Profesor Krčméry to odmieta, ale na druhej strane varuje pred tým, aby sme sa tvárili, že sa vôbec nič nedeje. „Na začiatku bol penicilín, po dvadsiatich rokoch boli naň mikróby rezistentné, prišiel ďalší liek, a rezistencia prišla už po desiatich rokoch. Teraz je tempo rastu rezistencie nápadne rýchle a mení sa aj schopnosť mikróbov zabíjať. To sme videli pred dvoma rokmi v Nemecku, kde obyčajný E-coli zabil 50 ľudí. Ak by to bolo niekde v Čade bez nemeckej zdravotníckej infraštruktúry, boli by to tisícky mŕtvych.“
Mikroorganizmy si vedia veľmi ľahko odovzdať genetické informácie. „Ony sú maximálne promiskuitné až sodomistické,“ pripomína profesor Krčméry. „Obcujú medzi sebou a tak si môžu vymieňať genetické elementy aj s mikroorganizmami úplne iného pôvodu.“
Samozrejme, nie je tu len jeden výskum, ktorý by poukazoval na problém Slovenska s antibiotikmi. Slovensko začalo od roku 2011 prispievať svojimi informáciami o rezistencii na antibiotiká do databázy ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) a aj laický pohľad na jej internetovú stránku napovedá, že na tom nie sme veľmi dobre.
Dlhodobo sa antibiotickou liečbou zaoberá docentka Helena Hupková, prednostka Mikrobiologického ústavu LF UK. Aj ona potvrdzuje: „V nemocniciach sú pacienti, u ktorých sme izolovali multirezistentné kmene. Máme aj také, ktoré sú citlivé už iba na jedno antibiotikum.“Závažná je situácia v ambulantnej praxi, kde sa používa až 80 percent všetkých antibiotík. Spoločné slovensko -české projekty tiež preukázali, že kým v Česku dostane antibiotikum každé štvrté dieťa, na Slovensku je to každé druhé dieťa.
Docentka Hupková pripomína, že u nás stúpa najmä rezistencia na makrolidy. Do kategórie makrolidov patria širokospektrálne antibiotiká, ktoré sú u nás najčastejšie predpisované. Pritom by to mali byť až antibiotiká tzv. druhej línie, keď zlyhá prvá línia. No u nás sa táto často vynecháva. V spotrebe makrolidov sme na prvom mieste v Európe.
„Korelácia spotreba verzus rezistencia je dokázaná nielen vo svete, ale aj u nás, napríklad v projektoch Slovenský medicínsky dialóg a GRACE,” pripomína docentka Hupková. “Antibiotikami sa u nás liečia infekcie dýchacích orgánov, ale 80 percent z nich sú vírusového pôvodu, kde antibiotiká netreba. Vysoká spotreba je daná zvykom lekárov, ktorí sa takto istia, aby sa náhodou niečo nestalo. Druhý problém je správne dávkovanie, aby pacient bral toľko antibiotika, koľko mu doktor povie a tak dlho, ako treba.“
Lekári teda pri diagnostickej neistote radšej predpíšu antibiotikum. A čoraz viac sa stretávajú aj s pacientmi, ktorí si vygooglujú, aké sú na trhu lieky, a tlačia lekárov, aby im predpísali to najlepšie.
.ako na to
Znížiť predpisovanie antibiotík a najmä makrolidov, a zároveň aj rezistenciu sa podarilo v Česku. Tím profesora Krčméryho zaujímalo, ako sa to Čechom podarilo. „Urobili sme analýzu a zistili sme, že majú nielen nižšiu spotrebu, ale je tam iné spektrum používaných antibiotík.“
Veľa môže v tejto veci zmeniť dobre nastavená štátna politika, ktorá reguluje spotrebu antibiotík napríklad stanovením výšky doplatku. Štátna antibiotická komisia môže používanie niektorých antibiotík zakázať či obmedziť. Po dlhšom nepoužívaní lieku sa potom môže rezistencia stratiť. Niečo užitočné môže urobiť aj osveta medzi pacientmi, preto máme dokonca aj Európsky antibiotický deň (18. 11.), keď sa má verejnosť dozvedieť čo najviac o pozitívnych, ale aj negatívnych stránkach antibiotík. Dobré výsledky má aj vzdelávanie lekárov. Docentka Hupková, ktorá sa vzdelávaniu a osvete v tejto téme roky venuje, pripomína, že takto dokázali zastaviť stúpajúcu rezistenciu na makrolidy v Dánsku aj v Rakúsku. Ale okrem edukácie obmedzili lekárom v prvej línii možnosť predpisovať niektoré makrolidy. Podobne pozitívny príklad máme aj na Slovensku. Docentka Hupková hovorí, že vo Zvolene jedna šikovná mikrobiologička dokázala tak pracovať s lekármi, že sa tam neuveriteľne zlepšilo predpisovanie antibiotík.
.pokojnejší spánok?
„Antibiotiká sú super, perfektne fungujú, ale musia sa dať vtedy, keď ich skutočne treba a v dostatočnej výške,“ začína rozhovor petržalská detská lekárka Marta Špániková. Aj ona bola vďaka svojim skúsenostiam zapojená do vzdelávania lekárov o antibiotickej liečbe.
Sú štyri hodiny popoludní a konečne sa jej podarilo vybaviť posledných pacientov. Doktorka Špániková sa vo svojej praxi snaží predpisovať antibiotiká len v prípadoch, keď je presvedčená, že za chorobu je zodpovedná bakteriálna infekcia. „Nie je to jednoduché, ale nemyslím si, že sa antibiotiká majú dávať pre istotu, alebo z alibizmu. Nie sú to lieky určené proti teplote alebo proti kašľu,“ vysvetľuje lekárka. Za roky praxe si vypracovala systém, ktorý jej pri rozhodovaní o predpísaní antibiotík pomáha. Priznáva však, že si vyžaduje viac času stráveného s pacientom. Nespolieha sa len na CRP vyšetrenie (z krvi pomáha odlíšiť bakteriálnu od vírusovej infekcie), ale zohľadňuje aj ďalšie faktory, ako klinické príznaky, ale aj celkovú anamnézu dieťaťa. Skúma tiež, či sa často pohybuje vo väčšom kolektíve a aký má imunitný systém. Až potom sa rozhodne, či antibiotiká použije.
„Pozrite sa, mala som skončiť pred troma hodinami, ale ešte teraz som mala posledných pacientov. U mňa pacienti čakajú dlhšie a možno sú niekedy preto aj nervózni, ale kým sa podľa všetkých vyšetrení nerozhodnem, o aký typ infekcie ide, tak antibiotiká nepredpíšem,“ hovorí Špániková. Medicína je podľa nej niečo medzi vedou, šamanstvom a šťastím, a práve v prípade antibiotík sa dá postupovať s vysokou dávkou exaktnosti a na základe vyšetrení vybrať to, čo bude fungovať.
Zároveň však pripomína, že lekári to niekedy majú ťažké, pretože predpísanie antibiotík si vynucujú samotní rodičia. Ako príklad uvádza otecka dieťaťa, u ktorého diagnostikovala virózu. Ešte v ten deň jej popoludní otec zavolal, že dieťa má vysokú teplotu a chcel antibiotiká. „Zopakovala som mu svoju diagnózu s tým, že som ochotná ísť dieťa ešte raz vyšetriť, ale antibiotiká mu nedám. Na druhý deň prišiel, vzal kartu a našiel si iného lekára.“
Doktorka Špániková si spomína aj na prípad, keď antibiotiká nepredpísala a na druhý deň sa zobudila so strachom, či sa rozhodla dobre. Zavolala rodičom, predpísala antibiotiká, aj keď sa neskôr ukázalo, že to bolo zbytočné. „Viete, to rozhodovanie, či antibiotiká dať, vôbec nie je jednoduché. Keby som ich dávala na všetko, možno by som spávala spokojnejšie, ale nebolo by to správne,“ uzatvára lekárka.
.vieme o tom
Problém nadužívania antibiotík na Slovensku si uvedomujú aj zdravotné poisťovne. „V minulom roku sme aj poistencov upozorňovali na nevhodnú liečbu chrípky antibiotikami. Evidovali sme tisícky pacientov, ktorí dostali na bežnú chrípku antibiotiká. Tie sa však používajú len pri komplikáciách, akou je napríklad pridružený bakteriálny zápal horných dýchacích ciest,“ hovorí Monika Šimunová z poisťovne Dôvera. Problém sa poisťovňa snaží riešiť aj tým, že lekárov hodnotí aj podľa toho, ako predpisujú lieky. „Pravidelne ich štvrťročne informujeme, kde sa na škále preskripcie nachádzajú v porovnaní s inými odborníkmi vo svojom odbore. Ak prekračujú predpisovanie určitých liekov nad rámec slovenského priemeru, zarobia menej, ako keby predpisovali efektívnejšie,“ tvrdí Šimunová.
Správne predpisovanie liekov vrátane antibiotík kontroluje aj Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP). Vlani vykonali jej revízni lekári viac ako tisíc priamych revíznych kontrol v zdravotníckych zariadeniach, pri ktorých skúmali zdravotnú dokumentáciu a udelili sankcie za viac ako tri milióny eur. „VšZP však nevedie presnú analýzu kontrol zameranú na jednotlivé skupiny liečiv,“ pripomína hovorkyňa poisťovne Petra Balážová.
.globálna bábovka
Antibiotickou štátnou politikou, edukáciou lekárov aj osvetou medzi pacientmi sa dá výrazne zmeniť situácia v predpisovaní antibiotík, ale profesor Krčméry pripomína, že sa zaoberáme len malým kusom bábovky. Možno jednou desatinou. Zvyšok bábovky tvoria antibiotiká všade okolo nás.
„V minulosti sa antibiotiká dávali len ľuďom, potom sa začali dávať domácim zvieratám, neskôr hospodárskym zvieratám, a teraz sa vo veľkom dávajú aj poľnohospodárskym plodinám. My hovoríme o gramoch a miligramoch, keď predpisujeme pacientom napríklad flukonazol, ale posýpacie lietadlo vypustí na hospodárske plodiny 500 kg veľmi podobného antimykotika. Na jazerách, kde umelo chovajú pstruhy, môžete vidieť chlapíka, ako hádže niečo z lode. Myslíte si, že je to žrádlo, ale on im okrem toho hádže lopatou aj antibiotikum. My ľudia profylakticky neužívame antibiotiká, nedávame si ráno ku káve antibiotikum, aby sme neboli chorí, ale u zvierat sa to robí.“Hospodárskym zvieratám sa dávajú aj rastové faktory, aby rýchlejšie priberali na hmotnosti. Lenže rastové faktory sú chemicky veľmi blízke antibiotikám. Európska únia v roku 2006 jeden z nich – avoparcin, ktorý sa podobá antibiotiku vankomycín – zakázala. „Keď lekár chce podať pacientovi s veľmi rezistentnou sepsou tento vankomycín, musí to schváliť predseda antibiotickej komisie, a to ide o nejakých 500 mg vankomycínu. A zvieratám sme dávali tisícky ton.“
Profesor Krčméry pripomína aj ďalší rizikový faktor, ktorý nazýva Air Travel. Pacienti zo štátov, kde je na operáciu kolena či bedrového kĺbu, dlhá čakacia listina, začali chodiť na tieto operácie do Indie, Pakistanu či Bangladéšu. Miestni chirurgovia majú totiž skvelé britské školy a operujú za tretinu ceny v Británii. Ale okrem nového kĺbu či kolena si donesú pacienti z indickej či pakistanskej nemocnice neraz aj multirezistentný kmeň. Hygienický štandard je iný v britskej nemocnici a celkom iný v indickej. Tieto odolné kmene preto rýchlo pribúdajú najmä v Afrike a v Ázii, kde sa s antibiotikami narába oveľa voľnejšie ako v Európe. „V Indii sú lacné generické antibiotiká, a tak sa tam príliš nezamýšľajú, čo predpísať. Navyše v celom treťom svete sú antibiotiká na voľno. Kúpite si ich v supermarketoch aj na pumpe. V Keni si kúpite na benzínovej pumpe viac antibiotík ako u nás v lekárni,“ pripomína profesor Krčméry.
A ako perličku dodá, že antibiotiká, ktoré sa u nás podávajú len v nemocnici po náročnom schvaľovacom procese, sa dajú kúpiť na trhu v Užhorode. Vedľa papriky, paradajok, vodky pokojne môžete vidieť ležať napríklad Meronem. V takomto globalizovanom svete je šanca udržať rozumnú spotrebu antibiotík, aby enormne nerástla rezistencia, naozaj ťažké.
No napriek tomu by Slovensko v spôsobe predpisovania a užívania antibiotík mohlo urobiť viacero rozumných rozhodnutí. Len tak sa dá znížiť nielen spotreba antibiotík, ale aj rezistencia na tieto látky. Zopár dobrých rozhodnutí môžu v tejto veci urobiť aj slovenskí pacienti. Napríklad netlačiť na lekára, aby ihneď predpisovali antibiotikum, alebo prirodzene očakávať od svojho doktora, že bude pri obyčajnej viróze pri predpisovaní antibiotika zdržanlivý.
.cyprus, Grécko, Slovensko
Bolo to pred sedemdesiatimi rokmi, keď sa podarilo rozbehnúť výrobu penicilínu. V roku 1943 sa za prvých päť mesiacov podarilo vyrobiť také množstvo penicilínových jednotiek, ktoré mohlo vyliečiť 180 vážnych prípadov. A potom sa začala skutočná zlatá horúčka. Najväčšie farmaceutické firmy sa predháňali v tom, kto skôr a lacnejšie zvládne chemicko-technologické problémy pri výrobe penicilínu. Silná konkurencia amerických firiem dokázala za dva roky znížiť cenu priemernej dávky penicilínu pre jeden prípad z dvoch stoviek na šesť dolárov.
Zlatá horúčka sa však definitívne skončila. Dnes je o vývoj nových antibiotík medzi farmaceutickými firmami chabý záujem. Nie je to už lukratívna oblasť. Pritom nové druhy antibiotík budeme ešte potrebovať. Rýchlym tempom totiž stúpa rezistencia a šíria sa multirezistentné kmene, proti ktorým dnes neexistuje liek.
Farmafirmám sa už antibiotiká veľmi neoplatia. „Vývoj antibiotík je naozaj pomalý,“ pripomína profesor Vladimír Krčméry. „Kým napríklad v roku 1990 sme mali asi pätnásť nových antibiotík, v 2000 ich už bolo len päť, v 2005 prišlo jedno antimykotikum a minulý rok len jedno nové antibiotikum. Každý rok počet novozávadzaných molekúl dramaticky klesá. To si ani doktori neuvedomujú,“ pripomína profesor Krčméry. Farmafirmám sa peniaze, investované do vývoja nových antibiotík, ani nestihnú vrátiť. O desať či už o päť rokov ich antibiotikum odstaví rezistencia a navyše štáty ako India či Čína nerešpektujú žiadnu patentovú ochranu, okamžite si vyrobia lacné generiká. Oveľa viac sa preto oplatí investovať do liekov na vysoký tlak, srdce, proti zrážanlivosti krvi a podobne.
Slovensko dnes patrí medzi krajiny, v ktorých je rezistencia na antibiotiká vysoká. V tejto oblasti sme sa zaradili do skupiny mediteránskych krajín, ako je Cyprus, Grécko, Španielsko či Francúzsko, kde sa antibiotiká predpisujú aj užívajú s veľkou ľahkosťou. Na opačnej strane tabuľky sú severské krajiny, ktoré sú v spotrebe antibiotík oveľa striedmejšie – napríklad Dánsko, Holandsko, Nórsko, Lotyšsko či Estónsko. Aj preto je čas hovoriť o antibiotikách.
Profesor Vladimír Krčméry, ktorý dôverne pozná biedu tretieho sveta, nepatrí medzi typy, ktoré sa ľahko vyplašia. No sám tvrdí, že sa zľakol, keď videl výsledky výskumu, ktorý robí jeho tím na Vysokej škole zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety. Výskumníci požiadali fakultné nemocnice na Slovensku o krvné vzorky vážne chorých pacientov, ktorých liečili antibiotikami. Získali tak 260 kmeňov a zistili, že až 93 percent z nich malo rezistenciu proti dvanástim až pätnástim antibiotikám. Na tri percentá už zaberalo len jedno jediné antibiotikum.
Výskum pokračuje ďalej, pretože jeho autori chcú zistiť, koľko z týchto pacientov sa nepodarilo vyliečiť a zomreli. Lebo to je najzaujímavejšia informácia – či budeme pre silnú rezistenciu umierať aj na banálne infekcie. Zatiaľ sa Krčméryho výskumníci dozvedeli len jednu zaujímavú informáciu: pacientka, ktorá mala v tele multirezistentný kmeň, nereagujúci na žiadne antibiotikum, prežila. Profesor Krčméry vzrušene ukazuje na malú chladničku, v ktorej uchovávajú mikroorganizmus, odolný voči všetkým antibiotikám. Pôvod má v Indii.
Je teda dôvod na paniku? Profesor Krčméry to odmieta, ale na druhej strane varuje pred tým, aby sme sa tvárili, že sa vôbec nič nedeje. „Na začiatku bol penicilín, po dvadsiatich rokoch boli naň mikróby rezistentné, prišiel ďalší liek, a rezistencia prišla už po desiatich rokoch. Teraz je tempo rastu rezistencie nápadne rýchle a mení sa aj schopnosť mikróbov zabíjať. To sme videli pred dvoma rokmi v Nemecku, kde obyčajný E-coli zabil 50 ľudí. Ak by to bolo niekde v Čade bez nemeckej zdravotníckej infraštruktúry, boli by to tisícky mŕtvych.“
Mikroorganizmy si vedia veľmi ľahko odovzdať genetické informácie. „Ony sú maximálne promiskuitné až sodomistické,“ pripomína profesor Krčméry. „Obcujú medzi sebou a tak si môžu vymieňať genetické elementy aj s mikroorganizmami úplne iného pôvodu.“
Samozrejme, nie je tu len jeden výskum, ktorý by poukazoval na problém Slovenska s antibiotikmi. Slovensko začalo od roku 2011 prispievať svojimi informáciami o rezistencii na antibiotiká do databázy ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) a aj laický pohľad na jej internetovú stránku napovedá, že na tom nie sme veľmi dobre.
Dlhodobo sa antibiotickou liečbou zaoberá docentka Helena Hupková, prednostka Mikrobiologického ústavu LF UK. Aj ona potvrdzuje: „V nemocniciach sú pacienti, u ktorých sme izolovali multirezistentné kmene. Máme aj také, ktoré sú citlivé už iba na jedno antibiotikum.“Závažná je situácia v ambulantnej praxi, kde sa používa až 80 percent všetkých antibiotík. Spoločné slovensko -české projekty tiež preukázali, že kým v Česku dostane antibiotikum každé štvrté dieťa, na Slovensku je to každé druhé dieťa.
Docentka Hupková pripomína, že u nás stúpa najmä rezistencia na makrolidy. Do kategórie makrolidov patria širokospektrálne antibiotiká, ktoré sú u nás najčastejšie predpisované. Pritom by to mali byť až antibiotiká tzv. druhej línie, keď zlyhá prvá línia. No u nás sa táto často vynecháva. V spotrebe makrolidov sme na prvom mieste v Európe.
„Korelácia spotreba verzus rezistencia je dokázaná nielen vo svete, ale aj u nás, napríklad v projektoch Slovenský medicínsky dialóg a GRACE,” pripomína docentka Hupková. “Antibiotikami sa u nás liečia infekcie dýchacích orgánov, ale 80 percent z nich sú vírusového pôvodu, kde antibiotiká netreba. Vysoká spotreba je daná zvykom lekárov, ktorí sa takto istia, aby sa náhodou niečo nestalo. Druhý problém je správne dávkovanie, aby pacient bral toľko antibiotika, koľko mu doktor povie a tak dlho, ako treba.“
Lekári teda pri diagnostickej neistote radšej predpíšu antibiotikum. A čoraz viac sa stretávajú aj s pacientmi, ktorí si vygooglujú, aké sú na trhu lieky, a tlačia lekárov, aby im predpísali to najlepšie.
.ako na to
Znížiť predpisovanie antibiotík a najmä makrolidov, a zároveň aj rezistenciu sa podarilo v Česku. Tím profesora Krčméryho zaujímalo, ako sa to Čechom podarilo. „Urobili sme analýzu a zistili sme, že majú nielen nižšiu spotrebu, ale je tam iné spektrum používaných antibiotík.“
Veľa môže v tejto veci zmeniť dobre nastavená štátna politika, ktorá reguluje spotrebu antibiotík napríklad stanovením výšky doplatku. Štátna antibiotická komisia môže používanie niektorých antibiotík zakázať či obmedziť. Po dlhšom nepoužívaní lieku sa potom môže rezistencia stratiť. Niečo užitočné môže urobiť aj osveta medzi pacientmi, preto máme dokonca aj Európsky antibiotický deň (18. 11.), keď sa má verejnosť dozvedieť čo najviac o pozitívnych, ale aj negatívnych stránkach antibiotík. Dobré výsledky má aj vzdelávanie lekárov. Docentka Hupková, ktorá sa vzdelávaniu a osvete v tejto téme roky venuje, pripomína, že takto dokázali zastaviť stúpajúcu rezistenciu na makrolidy v Dánsku aj v Rakúsku. Ale okrem edukácie obmedzili lekárom v prvej línii možnosť predpisovať niektoré makrolidy. Podobne pozitívny príklad máme aj na Slovensku. Docentka Hupková hovorí, že vo Zvolene jedna šikovná mikrobiologička dokázala tak pracovať s lekármi, že sa tam neuveriteľne zlepšilo predpisovanie antibiotík.
.pokojnejší spánok?
„Antibiotiká sú super, perfektne fungujú, ale musia sa dať vtedy, keď ich skutočne treba a v dostatočnej výške,“ začína rozhovor petržalská detská lekárka Marta Špániková. Aj ona bola vďaka svojim skúsenostiam zapojená do vzdelávania lekárov o antibiotickej liečbe.
Sú štyri hodiny popoludní a konečne sa jej podarilo vybaviť posledných pacientov. Doktorka Špániková sa vo svojej praxi snaží predpisovať antibiotiká len v prípadoch, keď je presvedčená, že za chorobu je zodpovedná bakteriálna infekcia. „Nie je to jednoduché, ale nemyslím si, že sa antibiotiká majú dávať pre istotu, alebo z alibizmu. Nie sú to lieky určené proti teplote alebo proti kašľu,“ vysvetľuje lekárka. Za roky praxe si vypracovala systém, ktorý jej pri rozhodovaní o predpísaní antibiotík pomáha. Priznáva však, že si vyžaduje viac času stráveného s pacientom. Nespolieha sa len na CRP vyšetrenie (z krvi pomáha odlíšiť bakteriálnu od vírusovej infekcie), ale zohľadňuje aj ďalšie faktory, ako klinické príznaky, ale aj celkovú anamnézu dieťaťa. Skúma tiež, či sa často pohybuje vo väčšom kolektíve a aký má imunitný systém. Až potom sa rozhodne, či antibiotiká použije.
„Pozrite sa, mala som skončiť pred troma hodinami, ale ešte teraz som mala posledných pacientov. U mňa pacienti čakajú dlhšie a možno sú niekedy preto aj nervózni, ale kým sa podľa všetkých vyšetrení nerozhodnem, o aký typ infekcie ide, tak antibiotiká nepredpíšem,“ hovorí Špániková. Medicína je podľa nej niečo medzi vedou, šamanstvom a šťastím, a práve v prípade antibiotík sa dá postupovať s vysokou dávkou exaktnosti a na základe vyšetrení vybrať to, čo bude fungovať.
Zároveň však pripomína, že lekári to niekedy majú ťažké, pretože predpísanie antibiotík si vynucujú samotní rodičia. Ako príklad uvádza otecka dieťaťa, u ktorého diagnostikovala virózu. Ešte v ten deň jej popoludní otec zavolal, že dieťa má vysokú teplotu a chcel antibiotiká. „Zopakovala som mu svoju diagnózu s tým, že som ochotná ísť dieťa ešte raz vyšetriť, ale antibiotiká mu nedám. Na druhý deň prišiel, vzal kartu a našiel si iného lekára.“
Doktorka Špániková si spomína aj na prípad, keď antibiotiká nepredpísala a na druhý deň sa zobudila so strachom, či sa rozhodla dobre. Zavolala rodičom, predpísala antibiotiká, aj keď sa neskôr ukázalo, že to bolo zbytočné. „Viete, to rozhodovanie, či antibiotiká dať, vôbec nie je jednoduché. Keby som ich dávala na všetko, možno by som spávala spokojnejšie, ale nebolo by to správne,“ uzatvára lekárka.
.vieme o tom
Problém nadužívania antibiotík na Slovensku si uvedomujú aj zdravotné poisťovne. „V minulom roku sme aj poistencov upozorňovali na nevhodnú liečbu chrípky antibiotikami. Evidovali sme tisícky pacientov, ktorí dostali na bežnú chrípku antibiotiká. Tie sa však používajú len pri komplikáciách, akou je napríklad pridružený bakteriálny zápal horných dýchacích ciest,“ hovorí Monika Šimunová z poisťovne Dôvera. Problém sa poisťovňa snaží riešiť aj tým, že lekárov hodnotí aj podľa toho, ako predpisujú lieky. „Pravidelne ich štvrťročne informujeme, kde sa na škále preskripcie nachádzajú v porovnaní s inými odborníkmi vo svojom odbore. Ak prekračujú predpisovanie určitých liekov nad rámec slovenského priemeru, zarobia menej, ako keby predpisovali efektívnejšie,“ tvrdí Šimunová.
Správne predpisovanie liekov vrátane antibiotík kontroluje aj Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP). Vlani vykonali jej revízni lekári viac ako tisíc priamych revíznych kontrol v zdravotníckych zariadeniach, pri ktorých skúmali zdravotnú dokumentáciu a udelili sankcie za viac ako tri milióny eur. „VšZP však nevedie presnú analýzu kontrol zameranú na jednotlivé skupiny liečiv,“ pripomína hovorkyňa poisťovne Petra Balážová.
.globálna bábovka
Antibiotickou štátnou politikou, edukáciou lekárov aj osvetou medzi pacientmi sa dá výrazne zmeniť situácia v predpisovaní antibiotík, ale profesor Krčméry pripomína, že sa zaoberáme len malým kusom bábovky. Možno jednou desatinou. Zvyšok bábovky tvoria antibiotiká všade okolo nás.
„V minulosti sa antibiotiká dávali len ľuďom, potom sa začali dávať domácim zvieratám, neskôr hospodárskym zvieratám, a teraz sa vo veľkom dávajú aj poľnohospodárskym plodinám. My hovoríme o gramoch a miligramoch, keď predpisujeme pacientom napríklad flukonazol, ale posýpacie lietadlo vypustí na hospodárske plodiny 500 kg veľmi podobného antimykotika. Na jazerách, kde umelo chovajú pstruhy, môžete vidieť chlapíka, ako hádže niečo z lode. Myslíte si, že je to žrádlo, ale on im okrem toho hádže lopatou aj antibiotikum. My ľudia profylakticky neužívame antibiotiká, nedávame si ráno ku káve antibiotikum, aby sme neboli chorí, ale u zvierat sa to robí.“Hospodárskym zvieratám sa dávajú aj rastové faktory, aby rýchlejšie priberali na hmotnosti. Lenže rastové faktory sú chemicky veľmi blízke antibiotikám. Európska únia v roku 2006 jeden z nich – avoparcin, ktorý sa podobá antibiotiku vankomycín – zakázala. „Keď lekár chce podať pacientovi s veľmi rezistentnou sepsou tento vankomycín, musí to schváliť predseda antibiotickej komisie, a to ide o nejakých 500 mg vankomycínu. A zvieratám sme dávali tisícky ton.“
Profesor Krčméry pripomína aj ďalší rizikový faktor, ktorý nazýva Air Travel. Pacienti zo štátov, kde je na operáciu kolena či bedrového kĺbu, dlhá čakacia listina, začali chodiť na tieto operácie do Indie, Pakistanu či Bangladéšu. Miestni chirurgovia majú totiž skvelé britské školy a operujú za tretinu ceny v Británii. Ale okrem nového kĺbu či kolena si donesú pacienti z indickej či pakistanskej nemocnice neraz aj multirezistentný kmeň. Hygienický štandard je iný v britskej nemocnici a celkom iný v indickej. Tieto odolné kmene preto rýchlo pribúdajú najmä v Afrike a v Ázii, kde sa s antibiotikami narába oveľa voľnejšie ako v Európe. „V Indii sú lacné generické antibiotiká, a tak sa tam príliš nezamýšľajú, čo predpísať. Navyše v celom treťom svete sú antibiotiká na voľno. Kúpite si ich v supermarketoch aj na pumpe. V Keni si kúpite na benzínovej pumpe viac antibiotík ako u nás v lekárni,“ pripomína profesor Krčméry.
A ako perličku dodá, že antibiotiká, ktoré sa u nás podávajú len v nemocnici po náročnom schvaľovacom procese, sa dajú kúpiť na trhu v Užhorode. Vedľa papriky, paradajok, vodky pokojne môžete vidieť ležať napríklad Meronem. V takomto globalizovanom svete je šanca udržať rozumnú spotrebu antibiotík, aby enormne nerástla rezistencia, naozaj ťažké.
No napriek tomu by Slovensko v spôsobe predpisovania a užívania antibiotík mohlo urobiť viacero rozumných rozhodnutí. Len tak sa dá znížiť nielen spotreba antibiotík, ale aj rezistencia na tieto látky. Zopár dobrých rozhodnutí môžu v tejto veci urobiť aj slovenskí pacienti. Napríklad netlačiť na lekára, aby ihneď predpisovali antibiotikum, alebo prirodzene očakávať od svojho doktora, že bude pri obyčajnej viróze pri predpisovaní antibiotika zdržanlivý.
Ak ste našli chybu, napíšte na web@tyzden.sk.