Ďakujeme, že pozeráte .pod lampou. Chceli by ste na ňu prispieť?

Keď je pôrod operáciou

.iveta Aldana .lucia Lišiaková .veronika Pizano .časopis .téma

Cisársky rez je operácia, ktorou sa na Slovensku končí takmer tretina pôrodov. Svetové štatistiky pritom odporúčajú, aby sa týmto spôsobom končilo iba desať percent pôrodov.

Keď je pôrod operáciou Boris Németh Stav slovenského pôrodníctva ich trápil. Rozhodli sa preto v päťdielnom seriáli v .týždni mapovať jeho najväčšie problémy.

Zuzana bola pripojená na monitor a už ani nevedela, koľká fľaša oxytocínu do nej tečie. Snažila sa predýchavať silné kontrakcie, ktoré jej oxytocín spôsoboval. No na lekárskej „koze“ v polohe na chrbte a s vyloženými nohami na podperách, bez možnosti pohybu to bolo takmer nemožné. Bez vody i jedla ležala v nemocnici už takmer 24 hodín. Keď prišla večer predchádzajúceho dňa do pôrodnice s odtekajúcou plodovou vodou, nemyslela si, že strávi celú noc na posteli v akomsi výklenku za plachtou a bude počuť množstvo cudzích pôrodov, ale jej vlastný sa nerozbehne.

Čoraz menej vnímala, čo sa okolo nej deje. Monotónny zvuk monitora prerážal ticho miestnosti. Zuzanin manžel len podvedome načúval tomu pípaniu. Zrazu však postrehol, že sa pomerne pravidelný zvuk zmenil. Pozrel na obrazovku a videl, ako sa číslo znižovalo. Zo 170 na 160, 150, 140 a stále menej. Vtom aj Zuzana začala zvláštne dýchať. Keď číslo kleslo na 55, Rasťo vedel, že musí zalarmovať personál. Do 20 minút bol ich prvorodený syn na svete cisárskym rezom. Zuzana a jej syn sa stali súčasťou alarmujúcej štatistiky – takmer tretina pôrodov na Slovensku sa končí cisárskym rezom.

„Pôrodníci si pri rizikovom pôrode neveria a radšej volia cisársky rez.“

Cisársky rez je operácia zachraňujúca život. Situácie, ktoré v minulosti pre rodičky a ich deti znamenali smrť alebo vážne zdravotné následky, dnes rieši tento operačný zákrok. Počas operácie je dieťa vybraté cez otvor v brušnej dutine a stene maternice. Takýto progres v medicíne si však vyberá svoju daň v podobe výrazne zvýšenej miery cisárskych pôrodov. Vzostup sekcií je zjavný na celom svete. V rámci Európy sa líši od krajiny ku krajine. Podľa údajov z The European Perinatal Health Report z roku 2010 – Taliansko, Portugalsko či Rumunsko prekročili mieru 36 percent cisárskych pôrodov a Cyprus dokonca 50 percent.

Slovensko v tejto štatistike nie je zahrnuté, ale podľa Regionálnej analýzy pôrodníc to bolo v roku 2011 na Slovensku 29,62 percenta pôrodov. Toto percento pritom každoročne stúpalo od roku 1990, keď to bolo len 9,2 percenta. Škandinávske krajiny majú mieru cisárskych rezov okolo 17 percent, a to pri nižšej novorodeneckej úmrtnosti než u nás. Svetová zdravotnícka organizácia odporúča, aby miera sekcií neprekročila pätnásť percent. Do tejto hranice sa zlepšujú parametre rodičiek aj detí. Nad túto hranicu riziká a komplikácie stúpajú.

.na prianie ženy
Ako dôvody veľkého počtu cisárskych rezov sa uvádza zvyšujúci sa vek rodičiek, ako aj väčší počet rodičiek s chronickými chorobami či nárast asistovanej reprodukcie, ktorá prináša rizikovejšie tehotenstvá či pôrody. Keď sa však spýtate pôrodníkov a iných odborníkov na zvyšujúcu sa mieru cisárskych rezov, vinu zvyčajne hľadajú v želaniach samotných žien.

Aj v médiách sa často komunikuje názor, že dnešné ženy uprednostňujú cisársky rez, lebo nechcú trpieť a absolvovať bolestivé kontrakcie pri vaginálnom pôrode. Dokonca názov reportáže v televíznych novinách Markízy z konca apríla znie Epidémia cisárskeho rezu. Ženy sú pohodlné a kašlú na tieto riziká. Naozaj však možno epidemické rozmery miery cisárskych rezov zvaliť tak jednoducho na rodičky?

Pokiaľ žena naozaj chce cisársky rez bez toho, aby jej ho indikoval lekár, jej dôvody môžu byť rôzne. Od strachu z pôrodu cez predchádzajúcu zlú pôrodnú skúsenosť až po rôzne typy tráum (napríklad sexuálne zneužívanie). Aj samotná spoločnosť napomáha strach z pôrodu. Vo filmoch sú rodiace ženy zobrazené ako kričiace hysterky a samotný priebeh pôrodu je vtesnaný do pár chaotických minút. V médiách sa objavujú najmä príbehy komplikovaných a tragických pôrodov.

Jedna kanadská štúdia potvrdila, že názor mladých žien, ktoré vyjadrili preferenciu cisárskeho rezu, bol formovaný práve médiami. Strach môžu podporovať aj negatívne pôrodné zážitky, ktoré si rodičky vymieňajú osobne alebo cez internetové fóra. Napriek tomu odhady v USA tvrdia, že zo všetkých pôrodov tvorili „cisaráky na želanie“ 2,6 až 5,5 percenta (údaj z roku 2003), v Nórsku 0,97 percenta (údaj z roku 1999). Dôvody nárastu cisárskych rezov teda treba hľadať zrejme niekde inde.

V roku 2011 bolo na Slovensku z celkového počtu cisárskych rezov 40 percent plánovaných a 60 percent akútnych. Pri niektorých plánovaných sekciách prichádza indikácia od doktorov z nepôrodníckych odborov. „Máme relatívne veľkú skupinu rodičiek, kde napríklad ortopéd, internista či chirurg povie, že žena má určité chronické ochorenie a mala by preto rodiť cisárskym rezom. Vo svete na takéto indikácie existujú dáta a v skutočnosti je tých indikácií extrémne málo,“ hovorí Peter Kaščák, primár gynekologicko-pôrodníckej kliniky v Trenčíne.

„Žena sa následne obáva, lebo jej už iný odborník odporúčal cisársky rez.“ Peter Kaščák hovorí, že v ich pôrodnici majú nízke percento takýchto indikácií vďaka tomu, že s lekármi z iných odborov robia semináre, na ktorých vysvetľujú gynekologické pohľady na takéto prípady. Trenčianska pôrodnica má jednu z najnižších mier cisárskych rezov na Slovensku (v roku 2011 to bolo 18,2 percenta).

Problém s indikáciami potvrdzuje aj Jozef Záhumenský, prednosta gynekologicko-pôrodníckej kliniky Fakultnej nemocnice v Trnave: „Predstavte si, že žena chodí celú svoju graviditu ku svojmu gynekológovi a on jej povie, že by mala mať cisársky rez. Ona je o tom presvedčená, ku mne príde v 38. týždni a ja ju za dva týždne už nepresvedčím.” Jozef Záhumenský hovorí, že v takýchto prípadoch by bola potrebná dlhodobejšia spolupráca pôrodníka s rodičkou.

.ľahšia cesta?
Jedna z častých indikácií je stav, keď je dieťa otočené zadočkom alebo nožičkami nadol. Ide o indikáciu, ktorá pôrodníkov názorovo rozdeľuje. Napriek tomu, že nejde o klasickú polohu bábätka v maternici, pri správnom vedení pôrodu neprináša pôrod panvovým koncom pre matku či plod zvýšené riziko. Jozef Záhumenský však tvrdí, že si pôrodníci pri takomto pôrode neveria, a tak máme čoraz menej lekárov, ktorí sú schopní a ochotní takýto pôrod odviesť a radšej volia cisársky rez.

Ďalšou častou indikáciou je veľkosť dieťaťa, pri ktorej je väčšie riziko, že sa dieťa „zasekne” v pôrodných cestách aj väčšie riziko pôrodných poranení dieťaťa (zlomená kľúčna kosť) aj rodičky (natrhnutie hrádze). Hmotnosť dieťaťa v maternici sa zisťuje ultrazvukovým meraním, ktoré však nie je presné a vykazuje isté odchýlky. Mnohé štúdie poukazujú na to, že najmä pri väčších deťoch je meranie ešte nepresnejšie.

„Deti narodené cisárskym rezom sa horšie adaptujú, majú problémy s dýchaním, vyššie riziko obezity, cukrovky, astmy i alergií. “

Tím pod vedením profesora Suneeta Chauhana z Texaskej univerzity v roku 2005 zverejnil výsledky, podľa ktorých bola presnosť meraní pri deťoch nad 4 kg menej ako 50 percent, pri deťoch nad 4,5 kg dokonca menej ako 30 percent. Odporúčaním štúdie preto bolo, aby pri normálne prebiehajúcich tehotenstvách nebol z dôvodu veľkosti plodu pôrod ani vyvolávaný, ani plánovaný ako cisársky.

Tretím často uvádzaným dôvodom pre plánovaný cisársky rezu je už raz prekonaný pôrod cisárskym rezom. „Raz cisarák, navždy cisarák” – to si môže vypočuť žena, ktorá absolvovala prvý pôrod sekciou. Ale ak neexistuje iná indikácia na cisársky rez, tento dôvod nemá výraznú medicínsku oporu. Najčastejšie sa spomína zvýšené riziko prasknutia maternice v mieste jazvy, ktoré sa však pohybuje len okolo jedného percenta. Lenže práve prvý a každý ďalší cisársky rez prinášajú so sebou oveľa vyššie riziká komplikácií a budúcich možných problémov u ženy.

Cisársky rez je totiž operácia a ako každá iná operácia predstavuje veľký zásah do organizmu. Hrozí pri ňom vyššie riziko poranenia močového ústrojenstva či čriev, stúpa ním riziko infekcie, upchatia ciev, krvácania. Do budúcna stúpa riziko neplodnosti aj hysterektómie. Riziká sa zvyšujú s každým ďalším cisárskym rezom. Niektorí lekári preto po dvoch cisárskych rezoch neodporúčajú ženám ďalšie tehotenstvá.

.riziko pre dieťa
Deti narodené cisárskym rezom sa horšie adaptujú na prostredie, majú problémy s dýchaním, vyššie riziko obezity, cukrovky, astmy i alergií. Jedným z dôvodov problémov s dýchaním je to, že počas vaginálneho pôrodu sa tekutina, ktorá v tehotenstve napĺňala pľúca dieťaťa, rýchlo vstrebe a v tele dieťaťa prebiehajú ďalšie mechanizmy, vďaka ktorým je dieťa po pôrode schopné samostatne dýchať. Pokiaľ sa dieťa narodí cisárskym rezom bez toho, aby nastal tento proces, tekutina ostáva v pľúcach a dieťa prakticky nemá čím dýchať.

Prednosta Kliniky neonatológie Detskej fakultnej nemocnice v Košiciach Peter Krcho vo svojej TEDx prednáške vysvetlil, že „dieťa potrebuje vedieť, že sa má narodiť”. Preto by v niektorých prípadoch – pri plánovanom cisárskom reze – bolo vhodnejšie vykonať ho až po tom, ako sa začne pôrodný proces, než v konkrétny stanovený deň bez ohľadu na to, či je plod na pôrod pripravený. Ideálna by bola spolupráca pôrodníkov s novorodeneckými lekármi, ale k tej väčšinou dochádza len v prípade rizikových tehotenstiev. „Rozhodnutie o cisárskom reze je pôrodnícke,” povedala Rozália Mišová, primárka novorodeneckého oddelenia Fakultnej nemocnice v Trnave.

Deti narodené cisárskym rezom sú znevýhodnené aj v iných oblastiach. Jednou z nich je celková imunita. Zdá sa, že prechod dieťaťa pôrodným kanálom pri vaginálnom pôrode má kľúčový význam pre vytvorenie imunity, keď sa mikroflóra z pošvy matky dostáva na jeho telo a následne osídľuje jeho črevá. Črevná mikroflóra je pritom základom pre imunitu. Vaginálny pôrod je navyše taký komplexný proces, že to, čo všetko spúšťa, vedci objavujú len postupne. Epidémia cisárskych rezov tak môže byť jednou z príčin ďalších ochorení, ktoré naberajú epidemické rozmery.

.psychika je dôležitá
Väčšia časť cisárskych rezov na Slovensku je vykonaná ako akútnych. To bol aj prípad Zuzany. V oficiálnej správe si potom našla ako dôvod cisárskeho rezu „vyčerpaná prvorodička, nepostupujúci pôrod”. Zuzana je presvedčená, že ak by jej bolo umožnené voľne sa pohybovať a dopĺňať energiu minimálne tekutinami, pôrod by postupoval. Napriek absencii intimity a pokoja zvládala všetko psychicky dobre až do momentu, keď jej doktorka bez súhlasu a upozornenia vykonala Hamiltonov hmat. Ide o manuálne uvoľnenie vaku blán od maternicovej steny, ktorý nalieha na panvový vchod. Je to nepríjemný a často aj veľmi bolestivý úkon.

„Psychika zohráva dôležitú úlohu. Narušenie pohody a intimity môže priniesť spomalenie až zastavenie pôrodného procesu.“

Zuzana kričala, aby doktorka prestala, že ju to veľmi bolí. Doktorka sa jej opýtala, či si myslí, že to zvládne, keďže už mala mať pôrod dávno za sebou a stále je málo otvorená. Ona vraj potrebuje pri pôrode spolupracujúcu rodičku. Od tej chvíle začala Zuzana o sebe pochybovať napriek tomu, že dovtedy o cisárskom reze vôbec neuvažovala. Ďalšiu fľašu oxytocínu jej pustili výrazne rýchlejšie, čo jej priviedlo nezvládnuteľné bolesti, počas ktorých kričala: „Vyberte ho zo mňa!”

Psychika zohráva pri pôrode dôležitú úlohu. Narušenie pohody a intimity môže priniesť v dôsledku vyvolaného stresu spomalenie až zastavenie pôrodného procesu. „Stále ma niečo vyrušovalo. Či už to boli sestričky a doktori sediaci za stolom oproti pôrodnému boxu, alebo vedľa rodiace ženy alebo niekto stále chodil po chodbičke, kde som ležala ja s roztiahnutými nohami,” spomína Zuzana. V takom prípade veľmi často dochádza k efektu snehovej gule nazvanému v tomto prípade „kaskáda intervencií”.

Intervencie, počínajúc vyvolávaním pôrodu cez prasknutie plodovej vody až po podávanie oxytocínu, prinášajú ďalšie riziká. Napríklad vyvolávanie pôrodu spájajú štúdie s trikrát vyšším rizikom akútneho cisárskeho rezu. Aplikovanie syntetického oxytocínu vyvoláva napríklad silnejšie kontrakcie, ktoré môžu spôsobiť tieseň plodu, ktorá zas vedie k akútnemu cisárskemu rezu. Odporúčania mnohých štúdií aj Svetovej zdravotníckej organizácie preto sú, aby k intervenciám dochádzalo len v skutočne medicínsky oprávnených prípadoch.

Takúto podmienku si však každý lekár či pracovisko definuje inak. Ak napríklad rodičke začne odtekať plodová voda, ale nenastane kontrakčná činnosť, na Slovensku väčšinou po 12 hodinách začnú lekári do pôrodného procesu zasahovať. Odvolávajú sa pritom na riziko infekcie plodu. V iných krajinách sa však čaká 24 hodín a niekde dokonca 48 hodín a viac. Paradoxne, riziko infekcie sa zvyšuje každým vaginálnym vyšetrením, ktoré lekári vykonajú.

Lekári často strašia rodičku už deň po stanovenom termíne pôrodu a majú tendenciu aj takto krátko prenášané tehotenstvá vyvolávať. Pritom riziko pre plod výrazne narastá až desiaty deň po tomto termíne. Ani nepostupujúci pôrod nemá presne definované rozpätia a ak lekár usúdi, že pôrod postupuje veľmi pomaly, začne zasahovať. Jozef Záhumenský hovorí: „U nás (na Slovensku) len čo má žena kontrakcie, pričom to môžu byť práve tie predzvestné, tzv. poslíčky, už začínajú byť lekári veľmi aktívni. A dosť často sa skončí pôrod cisárskym rezom len preto, že je tam zvýšená aktivita lekára.” Celková netrpezlivosť doktorov tak prispieva k vyššej miere cisárskych rezov.

.prečo tá nervozita
O tom, prečo sú lekári netrpezliví, môžeme len špekulovať: Napríklad pôrodnica má priemerne desať pôrodov denne. Ale v miestnosti, kde ženy absolvujú prvú dobu pôrodnú, ktorá trvá u prvorodičiek 8 až 12 hodín, sú len tri lôžka. Čo ak rozhodnutie o cisárskom reze, ktorý trvá približne hodinu, rieši takéto kapacitné problémy? Alebo ak si žena zaplatí konkrétneho pôrodníka, čo ak ten má tendenciu odviesť pôrod práve v rámci svojej služby?

Analýza materskej morbidity v Slovenskej republike z roku 2011, ktorú vypracoval tím pod vedením docenta Miroslava Korbeľa ako možného dôvodu zvyšujúcej sa miery cisárskych rezov, spomína aj nedostatočné zabezpečenie ústavných pohotovostných služieb, psychologické indikácie či snahu vyriešiť čo najviac pôrodov v pracovnom čase. Analýza však spomína aj spoločenské tlaky a obavy zo súdnych procesov. „Nikto vás nikdy nezažaluje, nedá na vás trestné oznámenie, že ste urobili zbytočný cisársky rez. Ale podá trestné oznámenie, keď má pocit, že ste ho mali urobiť a neurobili ste ho. Tak ho radšej urobia,” potvrdil Jozef Záhumenský.

„Cisárske rezy prinášajú riziká, zvyšujú chorobnosť, a tak majú dopad na ekonomiku verejného zdravotníctva.“

Ale za jedného z najväčších vinníkov cisárskych rezov možno považovať CTG monitor, ktorým sa sledujú kontrakcie a najmä sa ním merajú ozvy, teda pulzová frekvenciu dieťaťa v maternici. Táto metóda merania síce zachytí veľkú väčšinu detí, ktoré majú nedostatok kyslíka (hypoxiu), ale zároveň množstvo detí, ktoré sú monitorom označené, že majú hypoxiu, hoci ju vôbec nemajú. Vtedy pôrodník vykoná zbytočný akútny cisársky rez. S týmto problémom sa stretávajú prakticky po celom svete. Pritom štúdie dokázali, že táto monitorovacia metóda nepriniesla zlepšené výsledky pre rodičky a novorodencov, ale priniesla výrazné zvýšenie počtu cisárskych rezov.

Cisárske rezy prinášajú riziká, zvyšujú chorobnosť, a tak majú dopad na ekonomiku verejného zdravotníctva. Snaha o ich znižovanie nesmie mať za následok zvyšovanie pôrodov kliešťami alebo vákuumextraktorom či zhoršovanie zdravotných výsledkov rodičiek a detí. Že sa to dá, to dokazuje práve pôrodnica v Trenčíne. Dlhodobo si udržiava mieru cisárskych rezov na úrovni 16 až 18 percent, pri zachovaní dobrých výsledkov ostatných ukazovateľov. Keď sme sa jej primára Petra Kaščáka opýtali, v čom spočívajú nízke čísla cisárskych rezov, vysvetlil, že snaha o vaginálny pôrod pre rodičku je súčasťou filozofie jeho pracoviska.

Na opačnom spektre rebríčka na Slovensku sa nachádza pôrodnica Fakultnej nemocnice s poliklinikou v Nových Zámkoch, v ktorej miera cisárskych rezov prekračuje 50 percent (údaj z roku 2011). Aj keď ide o jedno zo šiestich perinatologických centier, v ktorých sa koncentrujú rizikové tehotenstvá, nemožno to považovať za dôvod na takú vysokú mieru sekcií. Pôrodnica v Banskej Bystrici, ktorá je tiež perinatologickým centrom, mala v rovnakom roku mieru cisárskych rezov 25,8 percenta. Nemocnica v Nových Zámkoch sa k tejto téme odmietla vyjadriť.

Zuzana po cisárskom reze nemohla mať svojho syna hneď pri sebe, a dokonca ani ďalšie dni, hoci ani jeden z nich nemal žiadne problémy. Snažila sa chodiť za ním na novorodenecké oddelenie na úplne iné poschodie, ale s čerstvou ranou to bolo pre ňu namáhavé. Novorodenecké sestry jej ho občas priniesli a následne odniesli. Keď sa po štyroch dňoch vrátila domov, dieťa odovzdala svojej mame tak, ako ho odovzdávala v nemocnici sestričkám. Napriek tomu, že sa tešila zo svojho dieťaťa, akoby sa v nej odlúčením od neho nespustil naplno program materskej starostlivosti, nedokázala sa s dieťaťom automaticky zladiť.

Keď po takmer dvoch rokoch opäť otehotnela, snažila sa nájsť pôrodnicu, v ktorej by vyhoveli jej požiadavkám, napríklad možnosť pohybu, jedenia i pitia počas prvej doby pôrodnej, umožnenie voľby pôrodnej polohy a celkovo čo najmenšie zasahovanie do pôrodného procesu.

V okolí jej bydliska jej ani jedna nemocnica vyhovieť nechcela a do rakúskeho Hainburgu, kde by jej vo všetkom vyšli v ústrety, to má z východného Slovenska, kde býva, príliš ďaleko. Rozhodla sa preto pre pôrod doma. Minulý rok tak za prítomnosti pôrodnej asistentky a svojho manžela porodila v dôvernom prostredí svojho domova druhého syna. Slovenský pôrodnícky systém jej zobral šancu na normálny pôrod pri prvom dieťati. Pri druhom si tú šancu už zobrať nedala.

Autorky sú spolupracovníčky .týždňa.

.diskusia
.neprehliadnite