V predchádzajúcich piatich číslach .týždňa sme sa v tejto rubrike venovali srdcovo-cievnemu systému a jeho ochoreniam. Hovorili sme o všelijakých pochmúrnych veciach, ako je infarkt myokardu, náhla mozgová príhoda alebo vysoký tlak. Veci sú to síce neveselé, ale je užitočné o nich niečo vedieť. Jednak preto, lebo je to zaujímavé a poučné, a jednak preto, aby sme prípadne vedeli, čo máme a čo nemáme robiť, keď sa s niečím takým stretneme.
Na jednu chorobu, ktorá postihuje najmä starších ľudí, nám však nezostalo miesto. Tak sme si povedali, že sa na ňu spýtame v rámci dvoch rozhovorov. Ide o chronické zlyhávanie srdca a pýtali sme sa naň dvoch lekárov: Jána Murína a Petra Celeca.
S Jánom Murínom o srdciach a ľuďoch
.jednou z vážnych srdcovo-cievnych chorôb je takzvané chronické zlyhávanie srdca. Čo to vlastne je?
Je to preklad anglického termínu „heart failure“ a v slovenčine to znie možno až príliš hrozivo – niektorí ľudia si pod tým predstavujú infarkt, čo je niečo celkom iné. V minulosti sa používal pojem insuficiencia alebo nedostatočnosť, čo má psychologicky oveľa znesiteľnejší náboj. Ale slovo zlyhávanie je v skutočnosti výstižné a správne. Ide totiž v podstate o to, že srdce nedokáže dostatočne účinne vykonávať svoju najdôležitejšiu úlohu, ktorou je zabezpečovanie obehu krvi. Zlyháva teda vo svojej základnej funkcii.
.ako zlyháva?
Najčastejšie tak, že sa nedokáže dostatočne sťahovať. Toto sa kedysi zistilo pomocou röntgenových snímok a niekoľko desaťročí po tomto objave sa chronické zlyhávanie srdca liečilo prostriedkami, podporujúcimi jeho sťahovanie. Najčastejším liekom bol takzvaný digoxín, získavaný z rastliny digitalis lanata, v slovenčine sa to volá náprstník. Liečivé účinky tejto látky objavil už v 18. storočí William Withering pri liečení opuchov. Od istej bylinkárky, ktorú potom vo svojej práci poctivo citoval, sa dozvedel recept na čaj zo zmesi rôznych byliniek, ktorý mal silné močopudné účinky a často výrazne pomáhal pri liečení opuchov. Withering zistil, z ktorej rastliny a z ktorej jej časti pochádza účinná látka a ako ju čo najlepšie z rastliny extrahovať.
.ako súvisí liečenie opuchov so zlyhávaním srdca?
Veľmi úzko. Zlyhávanie srdca má za následok nedostatočné prúdenie krvi, čo si obličky vysvetlia tak, že telo má zrejme nedostatok krvi, a preto začnú zadržiavať vodu – aby sa mohla tvoriť nová krv. Z tejto prebytočnej vody sa potom tvoria tie opuchy. Primárnou príčinou opuchov je teda v tomto prípade zlyhávanie srdca. No a digoxín vedie k lepšiemu sťahovaniu srdcového svalu, čím sa prúdenie krvi zlepší a obličky prestanú vodu zadržiavať. Withering teda liečil – bez toho, že by si to uvedomoval – nie samotné opuchy, ale ich primárnu príčinu.
.takže chronické zlyhávanie srdca sa dnes lieči jeho permanentným farmakologickým povzbudzovaním digoxínom?
Nie. Celé sa to totiž ukázalo ako falošná cesta. Digoxín krátkodobo pomáhal zlepšiť stav pacientov, ale pri dlhodobom užívaní sa stav po čase prudko zhoršil a pacienti umierali. Preto sa dnes táto liečba používa len v niektorých prípadoch, napríklad na to, aby sa pacient dožil transplantácie. K chronickému zlyhávaniu sa však pristupuje presne opačne – nesnažíme sa srdce povzbudiť k lepšiemu výkonu, snažíme sa ho odbremeniť. Cieľom je rozšíriť cievy, znížiť tlak a podobne. Pri výskume liekov na znižovanie tlaku ľudia objavili v polovici 80. rokov kaptopril, ktorý znižoval tlak rovnako ako iné látky, ale pacientom s chronickým zlyhávaním srdca pomáhal ešte aj nejakým iným spôsobom – pacienti sa cítili podstatne lepšie.
.prečo?
No, to sa dlho skúmalo a nakoniec sa zistilo, že táto látka blokuje veľký neuro-hormonálny systém, ktorý sme poznali už sto rokov, len sme nevedeli, na čo slúži. Ide o takzvaný renín-angiotenzín-aldosterónový systém, do ktorého je zapojených niekoľko orgánov a celé je to dosť zložité. Základné ponaučenie ale bolo, že chronické zlyhávanie srdca je vlastne neuro-endokrinné ochorenie. Primárne to teda nie je srdcové ochorenie, ale práve na srdci sa prejavuje – srdce je ihriskom, na ktorom sa ten zápas odohráva.
.keď poznáme príčinu ochorenia, tak ho zrejme vieme aj liečiť.
Nie, chronické zlyhávanie srdca liečiť nevieme. Vieme však vypnúť alebo obmedziť systém, ktorý ochorenie zhoršuje. Na zlyhávanie srdca totiž organizmus reaguje tak, že sa ho snaží donútiť spomínaným neuro-endokrinným systémom na vyšší výkon, a to v skutočnosti oslabenému srdcu výrazne škodí.
.čiže keď srdce začne zlyhávať, organizmus v snahe situáciu zlepšiť ju v konečnom dôsledku zhoršuje. Ale prečo vôbec srdce začne zlyhávať?
Dôvody bývajú rôzne, ale najčastejšie je to spôsobené ischemickou chorobou srdca, čiže jeho nedokrvením. To je tá istá choroba, ktorá vedie k infarktom. Často pritom dochádza len k takzvaným mikroinfarktom, ktoré si človek ani nevšimne, ale pri každom z nich sa srdce trochu poškodí, časť svaloviny odumrie a srdce prestáva zvládať svoju funkciu. A práve tak sa najčastejšie spúšťa ten mechanizmus, ktorý nakoniec vedie k chronickému zlyhávaniu srdca. Samotné zlyhanie srdcového svalu liečiť nevieme, ale vieme srdce chrániť pred zvýšenými nárokmi a tým jednak predlžovať pacientom život a jednak veľmi výrazne zvyšovať kvalitu tohto života.
S Petrom Celecom o myšiach a srdciach
.jednou z vážnych srdcovo-cievnych chorôb je takzvané chronické zlyhávanie srdca. Čo to vlastne je?
Na to, aby sme pochopili, čo je zlyhanie funkcie srdca, musíme najprv vedieť, čo je tou funkciou. Srdce je predovšetkým pumpa a pumpa má posúvať tekutinu, v tomto prípade krv. Od čoho závisí výkon takejto pumpy? V prípade srdca najmä od jeho kontraktility, čiže schopnosti sťahovať sa. Ale nielen od toho, poznáme aj zlyhávanie srdca, ktoré sa sťahuje úplne normálne, ale má problémy nasať do seba dostatočné množstvo krvi. No a dnes už vieme, že to celé nie je len o srdci a pumpovaní krvi, ale že je tam aj kopec iných mechanizmov, ktoré k tomu prispievajú.
.aké napríklad?
Napríklad adrenalín. Ten vylučujú naše nadobličky nielen pri adrenalínových športoch, ale aj pri stretnutí s medveďom alebo pri akomkoľvek inom strese. A keď človeku začne čo len trochu zlyhávať srdce, organizmus to začne pociťovať ako stres, nadobličky začnú vylučovať adrenalín, a ten je pre srdce signálom, že má biť rýchlejšie a silnejšie. Výsledkom je, že srdce, ktoré už predtým nie celkom vládalo, vybičujeme na väčší výkon, a vtedy vládze ešte menej.
.to sú nadobličky a adrenalín. Ako je to s obličkami a renínom?
Podobné, ale zložitejšie. Keď oblička zistí, že ňou nepreteká dosť krvi, tak začne produkovať renín, čo je enzým, ktorý štiepi určité bielkoviny. Konkrétne štiepi v pečeni produkovaný angiotenzinogén, z ktorého odštiepi takzvaný angiotenzín. Ten sa potom aktivuje v pľúcach odštiepením ďalších dvoch aminokyselín a keď je aktivovaný, tak spôsobuje zúženie ciev a zvýšenie tlaku. Aktivovaný angiotenzín má však ešte jedno cieľové tkanivo, a to kôru nadobličiek, kde sa tvorí z cholesterolu okrem iného aj aldosterón. Tento hormón zabezpečuje, že oblička nevylučuje priveľa sodíka, a keďže soľ je osmoticky aktívna, zadržuje tým vodu v cirkulácii a podieľa sa na ďalšom zvyšovaní krvného tlaku. Celému tomuto systému, na ktorom sa podieľa niekoľko orgánov, sa hovorí renín-angiotenzín-aldosterónový systém. Výsledkom sú opäť zvýšené nároky na srdce. V prípade, že sa porežeme a strácame krv, je táto reakcia obličiek veľmi užitočná, ale v prípade zlyhávania srdca je vlastne z dlhodobého hľadiska kontraproduktívna.
.ako ľudia na toto všetko prišli?
Na potkanoch a na myšiach. Ono to bolo tak, že dlhé roky sa pacientom podával liek, ktorý srdce povzbudzoval na väčší výkon. Ale potom sa klinickými štúdiami, porovnávajúcimi účinok tohto lieku s účinkami placeba, ukázalo, že ten liek v skutočnosti nielenže z dlhodobého hľadiska nepomáha, ale škodí. Tak sa prišlo na myšlienku, že ak povzbudzovanie srdca chorobu v skutočnosti zhoršuje, tak by lepšou cestou mohlo byť práve tlmenie výkonu srdca. A tak sa začali robiť vo veľkom experimenty na potkanoch a myšiach. Tam sa to všetko zistilo.
.ako?
No, najprv vyvoláš u potkana zlyhávanie srdca tým, že mu spôsobíš infarkt. Najjednoduchšie sa to robí tak, že mu otvoríš hrudník, zaviažeš mu cievu a tým spôsobíš infarkt. Mnoho potkanov pri tom, samozrejme, zomrie, ale niektoré prežijú a tie potom majú problém so chronickým zlyhávaním srdca. A na tých skúšaš rôzne farmaká, ktorých účinok poznáš, a postupne zisťuješ, čo pomáha a prečo. Okrem využitia farmakologických látok sa používajú aj geneticky modifikované myšky, ktoré majú vyradený nejaký konkrétny gén a na nich sa zisťuje, na aké choroby sú náchylné a ako sa to dá ovplyvňovať. Tak sa prišlo na mnohé detaily toho renín-angiotenzín-aldosterónového systému.
.skúsme to zhrnúť. Pri chronickom zlyhávaní srdca je dnes liečba úplne opačná, ako pred pár desiatkami rokov? Vtedy sa srdce umelo povzbudzovalo, a dnes práveže blokujeme prirodzené povzbudzovanie srdca samotným organizmom?
Presne tak. Ešte v priebehu 70. rokov minulého storočia sa na celom svete liečilo chronické zlyhávanie srdca najmä digoxínom, ktorý srdce povbudzoval. U nás sa tak liečilo ešte aj v 80. rokoch. A nikto sa nesťažoval. Pacient nevedel o tom, že mohol žiť dlhšie, rodina to tiež nevedela, nevedel to ani lekár a nesťažovala sa ani poisťovňa, lebo ten liek je lacný. Dnes však vieme o tomto ochorení oveľa viac a vďaka lekárskemu výskumu sa liečba otočila prakticky a 180 stupňov. Lekársky výskum prináša aj takéto prekvapenia.
Na jednu chorobu, ktorá postihuje najmä starších ľudí, nám však nezostalo miesto. Tak sme si povedali, že sa na ňu spýtame v rámci dvoch rozhovorov. Ide o chronické zlyhávanie srdca a pýtali sme sa naň dvoch lekárov: Jána Murína a Petra Celeca.
S Jánom Murínom o srdciach a ľuďoch
.jednou z vážnych srdcovo-cievnych chorôb je takzvané chronické zlyhávanie srdca. Čo to vlastne je?
Je to preklad anglického termínu „heart failure“ a v slovenčine to znie možno až príliš hrozivo – niektorí ľudia si pod tým predstavujú infarkt, čo je niečo celkom iné. V minulosti sa používal pojem insuficiencia alebo nedostatočnosť, čo má psychologicky oveľa znesiteľnejší náboj. Ale slovo zlyhávanie je v skutočnosti výstižné a správne. Ide totiž v podstate o to, že srdce nedokáže dostatočne účinne vykonávať svoju najdôležitejšiu úlohu, ktorou je zabezpečovanie obehu krvi. Zlyháva teda vo svojej základnej funkcii.
.ako zlyháva?
Najčastejšie tak, že sa nedokáže dostatočne sťahovať. Toto sa kedysi zistilo pomocou röntgenových snímok a niekoľko desaťročí po tomto objave sa chronické zlyhávanie srdca liečilo prostriedkami, podporujúcimi jeho sťahovanie. Najčastejším liekom bol takzvaný digoxín, získavaný z rastliny digitalis lanata, v slovenčine sa to volá náprstník. Liečivé účinky tejto látky objavil už v 18. storočí William Withering pri liečení opuchov. Od istej bylinkárky, ktorú potom vo svojej práci poctivo citoval, sa dozvedel recept na čaj zo zmesi rôznych byliniek, ktorý mal silné močopudné účinky a často výrazne pomáhal pri liečení opuchov. Withering zistil, z ktorej rastliny a z ktorej jej časti pochádza účinná látka a ako ju čo najlepšie z rastliny extrahovať.
.ako súvisí liečenie opuchov so zlyhávaním srdca?
Veľmi úzko. Zlyhávanie srdca má za následok nedostatočné prúdenie krvi, čo si obličky vysvetlia tak, že telo má zrejme nedostatok krvi, a preto začnú zadržiavať vodu – aby sa mohla tvoriť nová krv. Z tejto prebytočnej vody sa potom tvoria tie opuchy. Primárnou príčinou opuchov je teda v tomto prípade zlyhávanie srdca. No a digoxín vedie k lepšiemu sťahovaniu srdcového svalu, čím sa prúdenie krvi zlepší a obličky prestanú vodu zadržiavať. Withering teda liečil – bez toho, že by si to uvedomoval – nie samotné opuchy, ale ich primárnu príčinu.
.takže chronické zlyhávanie srdca sa dnes lieči jeho permanentným farmakologickým povzbudzovaním digoxínom?
Nie. Celé sa to totiž ukázalo ako falošná cesta. Digoxín krátkodobo pomáhal zlepšiť stav pacientov, ale pri dlhodobom užívaní sa stav po čase prudko zhoršil a pacienti umierali. Preto sa dnes táto liečba používa len v niektorých prípadoch, napríklad na to, aby sa pacient dožil transplantácie. K chronickému zlyhávaniu sa však pristupuje presne opačne – nesnažíme sa srdce povzbudiť k lepšiemu výkonu, snažíme sa ho odbremeniť. Cieľom je rozšíriť cievy, znížiť tlak a podobne. Pri výskume liekov na znižovanie tlaku ľudia objavili v polovici 80. rokov kaptopril, ktorý znižoval tlak rovnako ako iné látky, ale pacientom s chronickým zlyhávaním srdca pomáhal ešte aj nejakým iným spôsobom – pacienti sa cítili podstatne lepšie.
.prečo?
No, to sa dlho skúmalo a nakoniec sa zistilo, že táto látka blokuje veľký neuro-hormonálny systém, ktorý sme poznali už sto rokov, len sme nevedeli, na čo slúži. Ide o takzvaný renín-angiotenzín-aldosterónový systém, do ktorého je zapojených niekoľko orgánov a celé je to dosť zložité. Základné ponaučenie ale bolo, že chronické zlyhávanie srdca je vlastne neuro-endokrinné ochorenie. Primárne to teda nie je srdcové ochorenie, ale práve na srdci sa prejavuje – srdce je ihriskom, na ktorom sa ten zápas odohráva.
.keď poznáme príčinu ochorenia, tak ho zrejme vieme aj liečiť.
Nie, chronické zlyhávanie srdca liečiť nevieme. Vieme však vypnúť alebo obmedziť systém, ktorý ochorenie zhoršuje. Na zlyhávanie srdca totiž organizmus reaguje tak, že sa ho snaží donútiť spomínaným neuro-endokrinným systémom na vyšší výkon, a to v skutočnosti oslabenému srdcu výrazne škodí.
.čiže keď srdce začne zlyhávať, organizmus v snahe situáciu zlepšiť ju v konečnom dôsledku zhoršuje. Ale prečo vôbec srdce začne zlyhávať?
Dôvody bývajú rôzne, ale najčastejšie je to spôsobené ischemickou chorobou srdca, čiže jeho nedokrvením. To je tá istá choroba, ktorá vedie k infarktom. Často pritom dochádza len k takzvaným mikroinfarktom, ktoré si človek ani nevšimne, ale pri každom z nich sa srdce trochu poškodí, časť svaloviny odumrie a srdce prestáva zvládať svoju funkciu. A práve tak sa najčastejšie spúšťa ten mechanizmus, ktorý nakoniec vedie k chronickému zlyhávaniu srdca. Samotné zlyhanie srdcového svalu liečiť nevieme, ale vieme srdce chrániť pred zvýšenými nárokmi a tým jednak predlžovať pacientom život a jednak veľmi výrazne zvyšovať kvalitu tohto života.
S Petrom Celecom o myšiach a srdciach
.jednou z vážnych srdcovo-cievnych chorôb je takzvané chronické zlyhávanie srdca. Čo to vlastne je?
Na to, aby sme pochopili, čo je zlyhanie funkcie srdca, musíme najprv vedieť, čo je tou funkciou. Srdce je predovšetkým pumpa a pumpa má posúvať tekutinu, v tomto prípade krv. Od čoho závisí výkon takejto pumpy? V prípade srdca najmä od jeho kontraktility, čiže schopnosti sťahovať sa. Ale nielen od toho, poznáme aj zlyhávanie srdca, ktoré sa sťahuje úplne normálne, ale má problémy nasať do seba dostatočné množstvo krvi. No a dnes už vieme, že to celé nie je len o srdci a pumpovaní krvi, ale že je tam aj kopec iných mechanizmov, ktoré k tomu prispievajú.
.aké napríklad?
Napríklad adrenalín. Ten vylučujú naše nadobličky nielen pri adrenalínových športoch, ale aj pri stretnutí s medveďom alebo pri akomkoľvek inom strese. A keď človeku začne čo len trochu zlyhávať srdce, organizmus to začne pociťovať ako stres, nadobličky začnú vylučovať adrenalín, a ten je pre srdce signálom, že má biť rýchlejšie a silnejšie. Výsledkom je, že srdce, ktoré už predtým nie celkom vládalo, vybičujeme na väčší výkon, a vtedy vládze ešte menej.
.to sú nadobličky a adrenalín. Ako je to s obličkami a renínom?
Podobné, ale zložitejšie. Keď oblička zistí, že ňou nepreteká dosť krvi, tak začne produkovať renín, čo je enzým, ktorý štiepi určité bielkoviny. Konkrétne štiepi v pečeni produkovaný angiotenzinogén, z ktorého odštiepi takzvaný angiotenzín. Ten sa potom aktivuje v pľúcach odštiepením ďalších dvoch aminokyselín a keď je aktivovaný, tak spôsobuje zúženie ciev a zvýšenie tlaku. Aktivovaný angiotenzín má však ešte jedno cieľové tkanivo, a to kôru nadobličiek, kde sa tvorí z cholesterolu okrem iného aj aldosterón. Tento hormón zabezpečuje, že oblička nevylučuje priveľa sodíka, a keďže soľ je osmoticky aktívna, zadržuje tým vodu v cirkulácii a podieľa sa na ďalšom zvyšovaní krvného tlaku. Celému tomuto systému, na ktorom sa podieľa niekoľko orgánov, sa hovorí renín-angiotenzín-aldosterónový systém. Výsledkom sú opäť zvýšené nároky na srdce. V prípade, že sa porežeme a strácame krv, je táto reakcia obličiek veľmi užitočná, ale v prípade zlyhávania srdca je vlastne z dlhodobého hľadiska kontraproduktívna.
.ako ľudia na toto všetko prišli?
Na potkanoch a na myšiach. Ono to bolo tak, že dlhé roky sa pacientom podával liek, ktorý srdce povzbudzoval na väčší výkon. Ale potom sa klinickými štúdiami, porovnávajúcimi účinok tohto lieku s účinkami placeba, ukázalo, že ten liek v skutočnosti nielenže z dlhodobého hľadiska nepomáha, ale škodí. Tak sa prišlo na myšlienku, že ak povzbudzovanie srdca chorobu v skutočnosti zhoršuje, tak by lepšou cestou mohlo byť práve tlmenie výkonu srdca. A tak sa začali robiť vo veľkom experimenty na potkanoch a myšiach. Tam sa to všetko zistilo.
.ako?
No, najprv vyvoláš u potkana zlyhávanie srdca tým, že mu spôsobíš infarkt. Najjednoduchšie sa to robí tak, že mu otvoríš hrudník, zaviažeš mu cievu a tým spôsobíš infarkt. Mnoho potkanov pri tom, samozrejme, zomrie, ale niektoré prežijú a tie potom majú problém so chronickým zlyhávaním srdca. A na tých skúšaš rôzne farmaká, ktorých účinok poznáš, a postupne zisťuješ, čo pomáha a prečo. Okrem využitia farmakologických látok sa používajú aj geneticky modifikované myšky, ktoré majú vyradený nejaký konkrétny gén a na nich sa zisťuje, na aké choroby sú náchylné a ako sa to dá ovplyvňovať. Tak sa prišlo na mnohé detaily toho renín-angiotenzín-aldosterónového systému.
.skúsme to zhrnúť. Pri chronickom zlyhávaní srdca je dnes liečba úplne opačná, ako pred pár desiatkami rokov? Vtedy sa srdce umelo povzbudzovalo, a dnes práveže blokujeme prirodzené povzbudzovanie srdca samotným organizmom?
Presne tak. Ešte v priebehu 70. rokov minulého storočia sa na celom svete liečilo chronické zlyhávanie srdca najmä digoxínom, ktorý srdce povbudzoval. U nás sa tak liečilo ešte aj v 80. rokoch. A nikto sa nesťažoval. Pacient nevedel o tom, že mohol žiť dlhšie, rodina to tiež nevedela, nevedel to ani lekár a nesťažovala sa ani poisťovňa, lebo ten liek je lacný. Dnes však vieme o tomto ochorení oveľa viac a vďaka lekárskemu výskumu sa liečba otočila prakticky a 180 stupňov. Lekársky výskum prináša aj takéto prekvapenia.
Ak ste našli chybu, napíšte na web@tyzden.sk.