Zdá sa, že máte zablokovanú reklamu

Fungujeme však vďaka príjmom z reklamy a predplatného. Podporte nás povolením reklamy alebo kúpou predplatného.

Ďakujeme, že pozeráte .pod lampou. Chceli by ste na ňu prispieť?

Dobrý a zlý

.peter Celec .časopis .veda

V rozprávkach je všetko jasné. Každý vie, kto je dobrý a kto zlý. Realita je však odlišná. Dobrý cholesterol nie je asi až taký dobrý a ten zlý zas nie je zlý vždy.

Jedným z veľkých zážitkov života medika je prvá pitva v rámci patológie. Študent vidí a cíti, čo ešte nevidel a necítil, ale aj sluch je zamestnaný. Pukanie, ktoré možno počuť pri strihaní, či skôr lámaní aorty ako najväčšej cievy v tele je zvuk, na ktorý sa nezabúda.
Samozrejme, tento zvuk je prítomný len u pacientov, ktorí trpia aterosklerózou. Pod týmto názvom sa skrýva ochorenie ciev, konkrétne tepien, ktoré majú relatívne hrubú stenu a  do tejto steny sa postupne ukladá cholesterol, neskôr vápnik. Cieva stráca elasticitu a zmenšuje sa jej priesvit. To vedie k menšiemu prietoku krvi, a teda k nedokrvenosti tkanív a orgánov, ktorých výživu táto cieva zabezpečovala. Ak je týmto orgánom srdce, výsledkom môže byť až infarkt myokardu, ak ide o mozog, výsledkom môže byť náhla cievna mozgová príhoda. O nich sme písali v predchádzajúcich dvoch číslach .týždňa, ale ateroskleróza postihuje aj iné ako srdcové koronárne alebo mozgové artérie. A jej dôsledky teda možno nájsť vlastne všade v tele.

.cholesterol
Keď sa patológovia a najmä biochemici bližšie pozreli na biele plaky, ktoré našli na vnútornej stene veľkých ciev, zistili, že tam je veľa cholesterolu. A tak sa stalo, že ľudia začali takmer automaticky predpokladať, že príčinou aterosklerózy je práve cholesterol. Lenže veci bývajú často zložitejšie, než sa zdá na prvý pohľad.
Cholesterol je lipid a v krvi sa teda nerozpúšťa. Tvorí malé častice nazývané chylomikróny alebo ešte menšie častice označované skratkami LDL, VLDL a HDL. Tie pochádzajú z anglických výrazov low density, very low density a high density lipoproteins. Chylomikróny sú prítomné v krvi do hodiny po tom, ako zjeme nejakú tú klobásu alebo niečo iné, obsahujúce tuky. Ak ste niekedy zabudli prísť k lekárovi na odber krvi nalačno, možno ste sa čudovali, že krv nemusí byť červená, ale niekedy až žlto-biela. Za túto jej farbu môžu práve chylomikróny.
Keď prídete nalačno, tukov, a teda aj cholesterolu je v krvi menej, a nie sú také viditeľné. Ide najmä o VLDL častice, produkované pečeňou, ktorá nimi kŕmi ostatné tkanivá, napríklad svaly. Po tom, ako sa svaly obslúžia, zostanú z VLDL častíc už len LDL častice – zvyšky s nižším obsahom tukov, ktoré sa vracajú do pečene. LDL cholesterol je ten zlý. HDL častice majú tukov najmenej, naopak, je tam relatívne viac lipoproteínov. HDL častice môžu vychytať prebytočný cholesterol z tkanív, a preto je HDL cholesterol označovaný za dobrý.
Klinické štúdie, ktoré sledovali hladiny cholesterolu u pacientov s rôznymi chorobami, ukázali, že vysoký cholesterol je asociovaný s vysokým rizikom, že pacient dostane infarkt, náhlu cievnu mozgovú príhodu alebo iné život ohrozujúce komplikácie. Ľudí s hypercholesterolémiou – vysokou hladinou cholesterolu neustále pribúda – ale jednou z príčin je aj to, že hranicu tejto diagnózy lekári posúvali postupne zo 6 na 5,5 až na 5 mmol/l. Zdravý človek sa tak mohol stať chorým bez toho, že by sa na ňom čokoľvek zmenilo, ale to platí aj pre iné parametre, napríklad pre krvný tlak.
Cholesterol sám osebe zlý nie je, a to ani ten LDL cholesterol. Naopak, cholesterol je jednou z kľúčových súčastí bunkovej membrány, ktorý výrazne ovplyvňuje jej mechanické vlastnosti. Bez cholesterolu by nebolo všetkých steroidných hormónov, ktoré sa z neho tvoria, čiže kortizol, aldosterón, ale aj pohlavné hormóny ako testosterón a estradiol. Bez cholesterolu by teda nefungovalo skoro nič.

.cievy
No, dobre, ale prečo je pri ateroskleróze cholesterol v plakoch na cievnej stene? Až tak úplne to jasné nie je. Častice cholesterolu sa môžu ukladať v cievnej stene, ale nie hocikde. Iba tam, kde je cievna výstelka (endotel) poškodená, napríklad zápalom alebo turbulentným prúdením krvi. Na tieto miesta sú lákané špeciálne biele krvinky nazývané monocyty alebo makrofágy.
Makrofágy sa tak volajú preto, lebo všeličo pohlcujú, medzi iným aj LDL cholesterol. Makrofágy dokážu identifikovať a pohltiť veľa, ale nie neobmedzene veľa LDL častíc. Taký dobre prejedený makrofág oddychuje schovaný pod endotelom spolu s ďalšími makrofágmi a niekedy, vlastne často, si s LDL časticami nevedia poradiť, nevedia ich stráviť. Takéto makrofágy sa hromadia a umierajú, čím sa pod endotelom vytvára aterosklerotický plak. Postupné ukladanie vápnika ho robí rigidným a z elastickej cievy postupne vzniká pevná neohybná rúra.
Endotel, ktorý plak pokrýva, sa ďalej poškodzuje, až vznikne fibrotická čiapka – v podstate niečo ako jazva. Lenže, ako každá jazva, aj táto len pokrýva ranu, nie je to funkčné tkanivo. Fibrózna čiapka neplní úlohy endotelu, z ktorých jednou je brániť zrážaniu krvi. Ak sa krv dostane mimo cievy, hoci aj do superčistej skúmavky, začne sa zrážať. Iba endotel a niektoré chemikálie v odberových skúmavkách dokážu tomuto zrážaniu zabrániť. Preto, keď sa endotel poškodí, vzniká na danom mieste veľké riziko tvorby zrazenín (trombov) a tie robia zle – upchávajú už aj tak zúženú cievu a tým spôsobujú infarkty a náhle cievne mozgové príhody.
Z tohto všetkého jasne vyplýva, že treba znížiť príjem cholesterolu v potrave a aterosklerózy sa nemusíme báť. Ale také jednoduché to nie je. Okrem cholesterolu z potravy totiž produkujeme aj vlastný. Navyše, asociácia medzi hladinou cholesterolu a rizikom úmrtia je len asociácia, nič viac. Neznamená to automaticky, že cholesterol spôsobuje vyššiu úmrtnosť. Môže to byť aj naopak, že choroby srdcovo-cievneho systému zvyšujú cholesterol. A pokojne to môže byť aj tak, že úmrtnosť i zvýšený cholesterol spôsobuje nejaký iný tajomný faktor.

.titulok
Odpovede nám aj v tomto prípade prinesú len intervenčné experimenty, čiže také, kde meníme jeden parameter a sledujeme, ako sa vyvíja iný. Pri cholesterole sa to dá, lebo existujú lieky, ktoré dokážu veľmi dobre brániť vstrebávaniu cholesterolu v čreve z jedla. A tieto lieky dokážu podľa klinických štúdií veľmi dobre znížiť hladinu cholesterolu, špeciálne toho zlého LDL. Spomínané lieky sa rýchlo dostali do rutinného používania, lenže neskôr sa zistilo, že v podstate nemenia úmrtnosť. Dokonca ani tú špecifickú na infarkty.
Naopak, iné lieky, ktoré blokujú tvorbu cholesterolu v našom tele, túto úmrtnosť výrazne znižujú.Tieto úspešné lieky sa volajú statíny a je ich medzičasom veľa od rôznych firiem a každý sa mierne líši v podávaní, ale mechanizmus účinku je stále ten istý – blokujú enzým hydroxymetylglutarát-koenzým A reduktázu. Bez neho nevieme poriadne tvoriť vlastný cholesterol (v skutočnosti na to potrebujeme veľa enzýmov, ale tento je kľúčový).
Zníženie príjmu cholesterolu zo stravy aj zníženie vlastnej tvorby cholesterolu redukuje množstvo tejto látky v krvnej plazme. Ako je teda možné, že účinok na úmrtnosť je taký odlišný? To sa stále nevie, ale je možné, že za to môže fakt, že statíny blokujú tvorbu medziproduktov syntézy cholesterolu, ktoré majú dôležité úlohy pri signalizácii, zápale a imunitnej reakcii. Kým sa totiž cholesterol z uhlíkových súčiastok vyskladá, vznikne mnoho užitočných i nebezpečných látok, o ktorých vieme zatiaľ veľmi málo.
A ako je to s dobrým HDL cholesterolom? Farmaceutické firmy dlho hľadali možnosť, ako zvýšiť koncentrácie HDL cholesterolu pomocou liekov. A keď sa im to podarilo, klinické štúdie ukázali, že to nemalo očakávaný pozitívny efekt na úmrtnosť. Čo z toho všetkého vyplýva? Že odmerať cholesterol v krvi je dobrý spôsob určenia rizika aterosklerózy, ale keď liekmi zmeníme koncentráciu cholesterolu, ešte to neznamená, že sme zmenili aj toto riziko. Je tam ešte čo skúmať. A z cholesterolu ako hlavnej postavy, či už dobrej, alebo zlej, sa postupne stáva vedľajšia postava.

Autor je lekár a vedec.

Ak ste našli chybu, napíšte na web@tyzden.sk.
.diskusia
.neprehliadnite