Zdá sa, že máte zablokovanú reklamu

Fungujeme však vďaka príjmom z reklamy a predplatného. Podporte nás povolením reklamy alebo kúpou predplatného.

Depresia na prelome tisícročí

.redakcia .témy

Objav prozacu naštartoval zmeny nielen v liečbe depresie, ale aj v jej vnímaní. O depresii, antidepresívach i ďalších liečebných postupoch píšeme z pohľadu psychiatrov, biochemika a ľudí, ktorí sa potýkali s ťažkou depresiou i syndrómom vyhorenia.

Depresia na prelome tisícročí
Cristobal Toral: Žena pozerajúca sa na fotografiu, 1982. Žiadny liek nie je zázračný a nevyrieši všetky problémy.

OBSAH

Tridsať rokov s prozacom .vladimír Marko
Predchodcovia psychofarmák .michal Patarák
Žiadne antidepresívum nie je zázrak .elena Akácsová
Čtvrté prášky zabraly .karel Novotný
Znova sa zapáliť .denisa Gdovinová
L

Tridsať rokov s prozacom

.vladimír Marko .témy

Koncom decembra tohto roku to bude presne tridsať rokov, čo Americká potravinová a lieková agentúra FDA schválila liek, ktorý pomohol zmeniť pohľad na jednu z najvážnejších psychických porúch.

depresia vyzerá asi takto: Pomaly, v priebehu rokov, sa do vášho počítačového systému zabuduje program pre totálnu ničotu, dáta sa akumulujú v srdci a v duši, život sa postupne stáva čoraz menej znesiteľný. Spočiatku si ani veľmi neuvedomujete, že sa niečo deje, myslíte si, že je to niečo úplne normálne, že len starnete, len vám pribúdajú roky a zrazu jedného dňa zistíte, že vám váš život naháňa hrôzu, že sa ho neoplatí žiť, že je to jeden des a čierna škvrna na bielej ploche ľudskej existencie. Jedného rána sa prebudíte so strachom zo života.“

Takto sa začína kniha americkej autorky Elizabeth Wurtzelovej s názvom Prozac Nation; Young and Depressed in America, autobiografické spomienky mladej ženy trpiacej depresiou. Je to otvorená a veľmi osobná spoveď o tom, ako sa autorka prepadávala po špirále depresie čoraz hlbšie, ako choroba ohrozovala prakticky celý jej život. A je tiež o tom, ako vplývala aj na jej vzťahy – s mužmi, s rodinou, s priateľmi, aby nakoniec kulminovala v pokuse o samovraždu. Kniha je však aj o tom, ako sa mladej žene nakoniec podarilo vyslobodiť sa z depresívneho zajatia pomocou nového lieku na liečbu depresie – antidepresíva známeho pod obchodným názvom Prozac.

Kniha vyšla v roku 1994. Hoci ju odborná kritika neprijala s nadšením, vlastne ju skôr strhala, u čitateľov mala veľký úspech a takmer okamžite po jej vydaní sa stala bestselerom. Vyšla v desiatkach vydaní, bola preložená do pätnástich jazykov, stala sa podkladom pre film. Ovplyvnila celú jednu generáciu mladých ľudí – najmä tých v USA. Pomohla zmeniť pohľad spoločnosti na duševnú poruchu zvanú depresia.

trinásťnásobný nárast spotreby

Koniec osemdesiatych a deväťdesiate roky minulého storočia boli vôbec bohaté na revolučné zmeny. Výrazne sa zmenila mapa Európy, osobné počítače sa stali súčasťou bežného života, objavil sa internet a mobilné telefóny. V medicíne pribudla vakcína proti hepatitíde C, výrazne sa rozšírili možnosti liečby pacientov s HIV, „narodil“ sa tiež prvý klonovaný cicavec. A v deväťdesiatych rokoch sa objavuje aj nová skupina antidepresív. Skupina, ktorá výrazne zmenila nielen pohľad na depresiu, ale výrazne pomohla k rozvoju psychiatrie ako medicínskej disciplíny. Čo je však najhlavnejšie, pomohla miliónom pacientov. 

Karel Steiner Novotný: Ilustrácia z knihy Neradost, 2017. Depka. Jarná depka. Jesenná depka. Zlá nálada.KAREL STEINER NOVOTNÝ/NERADOSTKarel Steiner Novotný: Ilustrácia z knihy Neradost, 2017. Depka. Jarná depka. Jesenná depka. Zlá nálada.

Na Slovensko prichádzali tieto antidepresíva približne od polovice deväťdesiatych rokov, prakticky hneď po ich zaregistrovaní a uvedení vo svete. Ich príchod nespôsobil spočiatku žiadnu revolučnú zmenu. Vlastne si ho, s výnimkou psychiatrov a farmaceutických spoločností, málokto všimol. Depresia bola v tom čase považovaná za vážnu, nie však veľmi častú psychickú poruchu. V tej dobe sa predpísalo ročne približne dvestotisíc mesačných balení liekov na liečbu depresie, čo bolo približne rovnaké množstvo balení, ako sa predpísalo na liečbu inej poruchy – schizofrénie. Navyše, tento počet prakticky nerástol. Spotreba liekov na liečbu úzkosti – anxiolytík (najznámejšími predstaviteľmi sú dnes diazepam či xanax) – však bola v rovnakom období dva a pol krát vyššia a spotreba hypnotík (dnes sem patrí napríklad stilnox) až štyrikrát vyššia. Postupne však novým liekom verilo čoraz viac lekárov a koncom 90. rokov tak začala ich spotreba postupne narastať – a rastie doteraz. Pribúdali pacienti, pribúdali nové diagnózy, pribúdali noví výrobcovia. Nárast spotreby je pritom úplne priamkový. Už dvadsať rokov sa tak každoročne zvýši počet predpísaných (a spotrebovaných) antidepresív približne o 130-tisíc mesačných balení. Pravidelne každý rok. V roku 2016 tak predpísali lekári už viac ako dva a pol milióna mesačných balení antidepresív. Takmer trinásťkrát viac, ako pred dvadsiatimi rokmi. V príkrom rozpore s týmto nárastom je spotreba dvoch vyššie spomenutých skupín liekov, anxiolytík a hypnotík. Tá zostala celých dvadsať rokov prakticky nezmenená. 

Slovensko nebolo v tomto strmom náraste osamelé. Podobné – a v mnohých prípadoch ešte strmšie – zvyšovanie spotreby antidepresív bolo a je možné pozorovať prakticky vo všetkých krajinách Európy. A tak napriek trinásťnásobnému nárastu je Slovensko v spotrebe antidepresív stále ešte hlboko pod európskym priemerom. V krajinách s najvyššou spotrebou, v Dánsku, Švédsku, Veľkej Británii a Belgicku, predpíšu lekári antidepresíva v porovnaní so Slovenskom viac ako dvojnásobnému počtu pacientov. Zdá sa, že stále je u nás veľký počet ľudí, ktorí by liečbu antidepresívami potrebovali a ktorým sa jej nedostáva.

Čo je príčinou takéhoto vysokého nárastu depresie? A nielen depresie, ale aj ďalších porúch, na ktoré sa antidepresíva predpisujú? Sme skutočne o toľko depresívnejší? A kam až pozorovaný nárast povedie?

sme skutočne o toľko depresívnejší?

Najčastejším zdôvodnením vysokého nárastu spotreby antidepresív je – odborne povedané – zmena sociálno-ekonomického prostredia a s tým spojený väčší výskyt situácií, ktoré môžu vyvolať depresiu. Tento názor počuť tak od nelekárov, ako aj od lekárov-psychiatrov. Je to však jediné možné zdôvodnenie? Nemôžu byť za nárast depresie zodpovedné úplne iné príčiny? Čo ak sa počet „stresorov“ či „depresorov“ až tak veľmi nezvýšil. Čo ak sa len zmenila ich povaha? Čo ak sme na silne stresujúce okolnosti z minulosti zabudli a vnímame len tie nové? Skúsme si spomenúť len na dva príklady z minulosti.

„Čo ak sa počet stresorov v dnešnom svete nezvýšil, iba sa zmenila ich povaha?“

Príklad č. 1. Desiatky rokov žila u nás skupina ľudí – a nemalá – ktorá musela zatajovať svoje presvedčenie. Musela nútiť seba aj svoje deti, aby sa vyjadrovali inak doma ako na verejnosti. Vedeli, že ak sa im to nepodarí, ich uplatnenie v živote – a rovnako tak uplatnenie ich detí – môže byť výrazne limitované. Nehovoriac o období, keď to znamenalo aj ohrozenie ich života. A takýto silný „depresor“ z nášho prostredia takmer vymizol. 

Príklad č.2. Desiatky rokov bol každý rok celý jeden ročník mladých mužov vytrhnutý z ich rodinného prostredia a „premiestnený“ do iného prostredia. Na dva roky a zo dňa na deň. A bolo to prostredie, o ktorom sa dá asi ťažko hovoriť ako o prostredí vľúdnom a prívetivom. Povinná vojenská služba bola teda veľmi silným „depresorom“. Aj tento sa, našťastie, stratil v histórii.

Nie je, samozrejme, možné priamo porovnávať rôzne vplyvy, ktoré môžu vyvolať depresiu či depresívne správanie. Navyše, každý „depresor“ má vplyv na inú skupinu ľudí a môže vyvolávať aj iné prejavy. Naša predstava, že „dnes to máme ťažšie ako kedysi“ môže byť však celkom dobre vysvetlená niečím, čo sa volá „spomienkový optimizmus“. 

Navyše, ani priama úmernosť „čím je horšie, tým je vyšší výskyt depresie“ tak úplne neplatí. Podľa reprezentačnej štúdie z roku 2003 nie je, napríklad, na Slovensku žiadna závislosť vo výskyte depresie medzi oblasťami s vysokou a nízkou nezamestnanosťou. A nielen to. Ak sa porovná spotreba antidepresív medzi rôznymi krajinami, tak najvyššiu spotrebu majú tie, ktoré sú dlhodobo považované za „šťastné“. Tie, v ktorých ich obyvatelia sú na prvých miestach rôznych výskumov porovnávajúcich spokojnosť so životom. Patria sem Kanada, Austrália, Island, Dánsko či Belgicko. Všetky majú dvaapol- až triapolkrát vyššiu spotrebu antidepresív na jedného obyvateľa, ako má Slovensko. A to aj po tom obrovskom náraste za posledných dvadsať rokov u nás. Ani všeobecne zaužívaná predstava, že sever je Európy depresívnejší ako juh, až tak veľmi neplatí. V „Top Ten“ krajinách Európy podľa spotreby antidepresív totiž figurujú – ďaleko pred nami – aj Španielsko a Portugalsko. A naopak, Estónsko má takmer päťkrát nižšiu spotrebu ako „rovnako“ severné Dánsko. Netreba ísť ani tak ďaleko. Susedné Rakúsko je podľa spotreby antidepresív podstatne depresívnejšie ako my. A to takmer dvaapolnásobne. 

Odborníci skúmajúci príčiny spomínaného paradoxu uvádzajú iné dôvody ako zvyšujúci sa výskyt depresie. Najčastejšie ide o komplikovanú zmes faktorov, kde okrem samotného výskytu depresie hrajú úlohu aj stigma z ochorenia, celkový pocit zdravia, úroveň zdravotníckej starostlivosti či dostupnosť liečby. 

Carl-W. Röhrig: Cesta k šťastiu leží v tebe, 1999. Prekonať depresie a túžiť byť šťastný musíš chcieť aj ty sám.CARL-W. RÖHRIG/AKG/PROFIMEDIACarl-W. Röhrig: Cesta k šťastiu leží v tebe, 1999. Prekonať depresie a túžiť byť šťastný musíš chcieť aj ty sám.

Skúsme si vybrať vplyv dvoch faktorov. Toho prvého – stigmy – a toho posledného – dostupnosti liečby. Ako dôkaz veľkého vplyvu stigmy na liečbu depresie sa uvádza Kórea. Jej obyvatelia považujú depresiu nie za zdravotný problém, ale za vlastné zlyhanie. Liečbu preto nevyhľadávajú a spotreba antidepresív je tam veľmi nízka. Jedna z najnižších v rozvinutom svete a takmer desaťkrát nižšia, ako v už spomínanom Dánsku. Samovražednosť je však v Kórei jedna z najvyšších na svete. V Dánsku, naopak, je vysoká úroveň „destigmatizácie“ depresie a tým aj podstatne vyšší počet ľudí, ktorí sú ochotní sa liečiť. A ak porovnáme počet samovrážd, tak v Dánsku je štyrikrát nižší ako v Kórei. Hoci sa nedá urobiť priama úmernosť medzi počtom samovrážd a úrovňou liečby depresie, suicidalita rozhodne patrí medzi ukazovatele psychiatrickej starostlivosti v tej-ktorej krajine. 

Tu niekde asi leží jedno z vysvetlení nárastu spotreby antidepresív aj na Slovensku. Je ním výrazná zmena pohľadu na depresiu. Môžem poslúžiť aj skúsenosťou z môjho najbližšieho okolia. Pred pätnástimi rokmi odmietla obvodná lekárka poslať zjavne silne depresívneho člena mojej najbližšej rodiny na odborné psychiatrické vyšetrenie so slovami: „Veď nie ste blázon.“ Dnes predpisujú antidepresíva bežne aj všeobecní lekári. 

Čo sa týka dostupnosti liečby, pravdepodobne tu zafungovalo niečo, čo sa nazýva aj „princíp otvoreného mostu“. Ak sa cez rieku postaví most, počet ľudí, ktorí prejdú na druhú stranu je podstatne vyšší, ako bol predtým. Ako príklad slúži Øresundský most medzi Kodaňou a Malmö. Pred jeho postavením prešlo trajektmi z jedného brehu na druhý len niekoľko desiatok tisíc cestujúcich. Po spojení obidvoch brehov stúpol tento počet na 25 miliónov. 

Tým mostom v liečbe depresie bola nová skupina liekov. 

prozac a tí druhí

Ak teda zavrhneme vyšší výskyt depresie, ako dôvod zvyšujúcej sa spotreby antidepresív, čo teda ten nárast spôsobilo? Nárast, ktorý začal v deväťdesiatych rokoch 20. storočia a pokračuje prakticky až dodnes? 

Bola to nová skupina antidepresív, ktorá sa práve v polovici deväťdesiatych rokov objavila. Išlo o celú skupinu, jeden liek bol však tým prvým. Liek, ktorý na konci tohto roku, presne 28. decembra, oslávi už svoje tridsiate narodeniny. Prozac.

A pritom, keď sa začiatkom roku 1988 dostal na farmaceutický trh, nikto si nevedel predstaviť, aký bude jeho ďalší osud. Bol úplne novým prístupom k liečbe depresie. Bude či nebude účinnejší? Aké bude mať vedľajšie účinky? V ktorej oblasti sa rozdiely prejavia najviac? 

„Dostupnosť antidepresív viedla aj k lepšiemu poznaniu samotného ochorenia.“

Tou vlastnosťou, ktorou vyhral nad svojimi predchodcami, nebola účinnosť. V nej bol porovnateľný a možno dokonca aj slabší ako predchádzajúce generácie antidepresív. Víťaznými vlastnosťami nových antidepresív boli – lepšia znášanlivosť a vyššia bezpečnosť. Nové lieky mali menej nežiaducich účinkov ako ich predchodcovia. V menšej miere, ak vôbec, spôsobovali rozmazané videnie, suchosť v ústach, zápchu, prudké zníženie krvného tlaku pri postavení sa, či pôsobenie na srdcový rytmus. To boli vlastnosti, ktoré sa pozorovali pri použití starších antidepresív. Podstatne menšie ovplyvňovanie srdcového rytmu zvyšovalo aj bezpečnosť nových antidepresív. Lekári mohli slobodnejšie tieto lieky predpisovať pacientom so srdcovými problémami či starším pacientom. Výrazne sa tiež znížilo riziko pri predávkovaní, či už z neopatrnosti, alebo so samovražednými úmyslami. Takže to boli znášanlivosť a bezpečnosť, ktoré otvorili prozacu a jeho nasledovníkom dvere psychiatrických ambulancií dokorán. Mnohí ambulantní psychiatri totiž dovtedy vzhľadom na výrazné nežiaduce účinky predchádzajúcej generácie antidepresív s farmakologickou liečbou depresie váhali. 

To však neznamená, že by nová skupina antidepresív bola úplne bez vedľajších účinkov. Predsa len sú to lieky a ešte k tomu lieky, ktoré pôsobia na taký zložitý orgán, akým je ľudský mozog. Navyše, ľudia sme rôzni, rôzne je naše prežívanie, aj prejavy depresie. Preto nezaberali všetky lieky na všetkých pacientov. Často sa stávalo a stále sa aj stáva, že lekár musí vyskúšať niekoľko rôznych antidepresív, kým nájde pre pacienta ten pravý liek. Skúsenosti s predpisovaním moderných antidepresív však narastali a postupne sa ich predpisovanie rozšírilo z psychiatrických ambulancií aj do ambulancií iných špecializácií vrátane ambulancií všeobecných lekárov. Lepšia dostupnosť liečby zase viedla k lepšiemu poznaniu samotného ochorenia a to následne k ďalšiemu zvýšeniu počtu pacientov, ktorí môžu mať z nej prospech. Pacienti s depresiou sa zrazu dozvedeli, že ich psychickú poruchu, ktorú dovtedy lekári dokázali ovplyvniť len pomaly, bolo zrazu možné meniť podstatne rýchlejšie – liekmi. Začal platiť „princíp otvoreného mostu“.

Spočiatku to boli hlavne ambulancie v USA, kde sa prozac začal presadzovať. A presadzoval sa priam závratnou rýchlosťou. Už počas prvého roku jeho používania, v roku 1988, sa predpísalo celkovo 2,5 milióna receptov, čo prinieslo spoločnosti Eli Lilly 350 miliónov amerických dolárov. O dva roky stúpol počet receptov na osem miliónov a v roku 2002 na vyše 33 miliónov. Za prvých dvadsať rokov užívalo prozac celkovo 40 miliónov Američanov.

Gerhard Richter: Motorový čln, 1965. Prozac je antidepresívum, a nie rekreačná droga na zlepšenie kvality života.GERHARD RICHTER/AKG/PROFIMEDIAGerhard Richter: Motorový čln, 1965. Prozac je antidepresívum, a nie rekreačná droga na zlepšenie kvality života.

Po úspechu prozacu nedali ďalšie lieky s podobným účinkom na seba dlho čakať. Vznikali ďalšie molekuly, pridávali sa ďalšie a ďalšie farmaceutické spoločnosti. Výsledok? V roku 2008 bolo v USA už 50 výrobcov antidepresív, pričom väčšinou išlo o lieky z rovnakej skupiny, ako bol prozac. A 25 rokov po jeho objavení, v roku 2013, sa predpísalo vyše 200 miliónov receptov prozacu a ďalších moderných antidepresív. Za dvadsať rokov, od roku 1991 do roku 2011, stúpla spotreba antidepresív v USA viac ako štvornásobne a až 40 % Američanov užívalo nejaké antidepresívum aspoň raz v živote.

Európa bola v liečbe depresie vždy trochu konzervatívnejšia ako USA, a preto trvalo o niečo dlhšie, kým európski psychiatri začali využívať výhody prozacu a jemu podobných liekov v liečbe svojich pacientov. Vývoj však nebol oveľa menej prekotný. Spotreba v Európe sa tak postupne približovala spotrebe v USA. V roku 2010 sa už v Európe predpísalo takmer 500 miliónov jednomesačných balení antidepresív. Spolu s nárastom počtu balení narastal aj obrat farmaceutických spoločností. Ako príklad môže slúžiť dánska spoločnosť Lundbeck, historicky jedna z najúspešnejších spoločností vyvíjajúcich lieky na liečbu psychických porúch. Tá v roku 2004 zvýšila svoj obrat v porovnaní s rokom 1994 až 7,5 násobne – z 1,3 miliardy dánskych korún na 9,7 miliardy.

Skupina liečiv, ktoré účinkovali na podobnom princípe ako prozac, dostala názov Selective Serotonin Reptake Inhibitors (v trochu krkolomnom preklade Inhibítory spätného vychytávania sérotonínu) a známe sú hlavne pod skratkou SSRI. Po nich prišli Serotonine and Noradrenaline Reuptake Inhibitors (Inhibítory spätného vychytávania sérotonínu a noradrenalinu – SNRI) a ešte Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressants (Noradrenergné a špecifické sérotonergné antidepresíva, NaSSA). 

nielen lieky

Samotné vlastnosti liekov – nech boli akokoľvek pozitívne – však taký veľký nárast spotreby spôsobiť nemohli. Museli sa k nim pripojiť aj faktory, ktoré priamo nesúviseli s ich vlastnosťami. Faktory, ktoré odrážali zmeny vo svete mimo samotných liekov.

Činiteľom, ktorý výrazne prispel k rozšíreniu antidepresív, bola zmena v samotnom odbore psychiatrie. Ku koncu 20. storočia sa výrazne zmenili diagnostické kritériá pri posudzovaní psychiatrických ochorení, depresiu nevynímajúc. S trochou zjednodušenia sa dá povedať, že sa zmenil pohľad na vážnosť – a tým aj liečiteľnosť – tohto ochorenia. 

Ešte v 70. rokoch 20. storočia bola na liečbu depresie, tej vážnej, nazývanej v tom čase endogénna, potrebná väčšinou hospitalizácia. A hoci sa v jej terapii už používala aj prvá generácia antidepresív, najúčinnejšou metódou jej zvládnutia bola liečba elektrokonvulzívna. Takto posudzovaná depresia nebola veľmi častým ochorením a jej priemerný výskyt bol približne 1 prípad na 10 000 obyvateľov. Menej paralyzujúce a častejšie sa vyskytujúce stavy, ako boli napríklad depresívne reakcie či depresívne neurózy, sa za depresiu nepovažovali. Ich liečba – ak boli vôbec liečené – patrila skôr do pôsobenia psychoterapie. Zmena v prístupe k depresii, ktorá nastala počiatkom 80. rokov 20. storočia, bola v tom, že sa pod ňu začali zahŕňať aj menej vážne stavy. Nielen depresia endogénna. Výsledkom bolo, že podľa týchto zmenených kritérií trpí depresiou nie jeden človek z 10 000, ale – jeden z desiatich. Antidepresíva sa tak dostali k obrovskému množstvu ľudí, ktorí boli dovtedy neliečení, alebo boli liečení nedostatočne. 

„Kedysi mali pozostalí nárok na smútok. Dnes sme už smútiť akosi zabudli.“

Zavedením nových diagnostických kritérií tiež vznikla celá skupina nových porúch, ktoré dovtedy neboli diagnostikované či boli posudzované osobitne. Boli medzi nimi sociálne fóbie, úzkostné a panické poruchy a ďalšie ochorenia prejavujúce sa výrazným strachom či úzkosťou. Nešlo pritom o nejaké triviálne ochorenia. Keď sa začali bližšie študovať, zistilo sa, že nimi trpí veľká časť populácie. Agorafóbiou, čiže strachom z otvoreného priestoru, trpelo v priebehu jedného roku takmer 20 % Američanov a Američaniek, úzkostnou poruchou jeden z dvadsiatich. Dôležité je, že aj tieto poruchy dobre reagujú na skupinu antidepresív, ktorá prišla s objavom prozacu. A to znamená, že sa zrazu objavili ďalšie ochorenia – a hlavne veľký počet pacientov – ktoré sa stali liečiteľnými. Postupne začali vznikať klinické štúdie, ktoré svojimi výsledkami potvrdili teoretické očakávania. Antidepresíva sa začali registrovať, popri liečbe depresie aj na liečbu porúch prejavujúcich sa úzkosťou, panikou, strachom či nezvládnuteľným nutkaním. Dostali sa tak k ďalším pacientom, ktorí boli v predchádzajúcom období prakticky úplne bez účinnej liečby.

A tu sa objavuje tretí faktor, ktorý spôsobil výrazný nárast v spotrebe antidepresív. Do hry vstúpili farmaceutické spoločnosti. Tie začali v prvom rade čoraz viac  investovať do výskumu nových a ešte novších liekov, podporovali klinické štúdie, ktoré potvrdzovali úspešnosť liečby u čoraz väčšieho počtu diagnóz. Investície do výskumu už spomínanej spoločnosti Lundbeck vzrástli medzi rokmi 1994 a 2004 takmer desaťnásobne. Neinvestovalo sa však len do výskumu a vývoja. Rovnako rástli aj náklady na podporu predaja a propagáciu nových liekov. Prijímali sa noví a noví farmaceutickí reprezentanti, farmaceutické spoločnosti sponzorovali čoraz viac národných a medzinárodných odborných podujatí pre čoraz viac lekárov. A lekári predpisovali čoraz viac antidepresív. 

Posledným, štvrtým faktorom, ktorý sa, na rozdiel od troch predchádzajúcich troch nedá veľmi kvantifikovať a vlastne ani dokázať, sú sociálne zmeny za posledných niekoľko desaťročí. Jednou z nich je skutočnosť, že sme akosi – zabudli smútiť. Ešte pred niekoľkými generáciami – a vo východných kultúrach to platí dodnes – mali napríklad pozostalí po smrti príbuzného nárok na smútok. Smútok, s väčšinou jeho prejavov, bol spoločnosťou plne akceptovaný a tak bolo dostatok času, aby pomaly ustúpil. A bolo prakticky jedno, či to trvalo pol roka, alebo päť rokov. Nie vždy to pomohlo, ale väčšinou áno. Dnes už to, bohužiaľ, veľmi možné nie je. Len málokto si môže dovoliť „utiahnuť sa zo života“ a stráviť čas smútením. Naše emocionálne prežívanie zostalo rovnaké, spoločnosť sa však zmenila. Uprednostňujeme účinné a rýchle riešenia. Také, akým je tabletka antidepresíva. 

Adrián Macho: Ilustrácia z knihy Neradost, 2017. Je po búrke. Počítate straty, niektoré škody sú nezvratné.ADRIÁN MACHO/NERADOSTAdrián Macho: Ilustrácia z knihy Neradost, 2017. Je po búrke. Počítate straty, niektoré škody sú nezvratné.

Objav prozacu a jemu podobných antidepresív patrí medzi najväčšie prínosy v dejinách nielen psychofarmaklógie a psychiatrie, ale aj v dejinách celej medicíny. Ich hlavnou prednosťou totiž nie je len to, že dokáže pomôcť pacientom. Hoci aj to by už stačilo na ich vyzdvihnutie. Oveľa väčší osoh priniesli tým, že sa pričinili o zmenu dvoch pohľadov. Pohľadu na jednu z najvážnejších skupín psychiatrických ochorení – depresiu – a pohľadu na jednu lekársku špecializáciu – psychiatriu. Na ich význame nič nemení ani fakt, že sa ich používaním postupne zahmlili a rozmazali hranice medzi depresiou ako ochorením a depresiou ako „stavom duše“, či „smútkom všedného dňa“. 

Nové antidepresíva sa začali predpisovať tiež v tých prípadoch, keď cieľom liečby nebolo odstránenie depresívnej poruchy, ale úprava a vylepšenie psychického stavu. Tento prístup je častejšie prítomný v USA ako v Európe a tam aj dostal názov „kozmetická psychofarmakológia“. V Spojených štátoch je totiž povolená propagácie liekov priamo pre pacientov a človek tak môže dostať informáciu o „výhodách“ liekov spolu s ranným vydaním svojho obľúbeného denníka. Na druhej strane na Slovensku, ako aj inde v Európe, je povolená propagácia len na úrovni lekárov. Tlak zo strany pacientov je tak podstatne menší a „ustráženie“ diagnózy za strany lekárov je potom jednoduchšie. Možno aj toto je jeden z dôvodov, prečo je spotreba antidepresív v USA takmer dvakrát taká veľká, ako je priemerná spotreba v Európe.

„Sky is the limit“

V odpovedi na otázku, čo bolo príčinou takého obrovského vzostupu „konzumácie“ antidepresív v posledných dvadsiatich rokoch sa dalo siahnuť do dát a skúseností z minulosti. Odpoveď, kam až spotreba dospeje, je už skôr otázkou aproximácií, a tak trochu aj veštenia. 

Skúsme to však, aspoň približne. Podľa už spomenutej reprezentačnej štúdie z roku 2003 je na Slovensku 12,8 % ľudí, ktorí trpia depresiou vyžadujúcou liečenie. Je to o niečo vyššie percento, ako uvádzajú veľké európske štúdie. Ich údaje sa však tiež pohybujú okolo desiatich percent. Pomerne veľké číslo. Ďalšie percentá trpia inými psychickými poruchami, tiež liečiteľnými antidepresívami. Ak to všetko zrátame, vyžaduje liečbu antidepresívami približne každý piaty či šiesty Slovák alebo Slovenka. Minimálne trvanie liečby je šesť mesiacov, oveľa častejšie však liečba trvá rok aj viac. Často aj celý život. Keď berieme do úvahy všetky tieto faktory, tak by sa počet potrebných antidepresív vyšplhal až na číslo trikrát vyššie, ako je súčasná spotreba. Spomenuli sme, že v krajinách na západ od nás je už dnes spotreba antidepresív približne dva- až trikrát taká veľká, než je naša spotreba. A vo väčšine z nich neustále rastie. Súčasná spotreba antidepresív by tak bola stále ešte hlboko pod svojím maximom a veľký počet ľudí trpiacich depresiou a inými poruchami liečiteľnými antidepresívami by potrebnú liečbu nedostával. Takže to vyzerá, že spotreba antidepresív bude u nás rásť možno ešte ďalších dvadsať rokov. Teda, ak sa opäť nenaučíme smútiť. 

autor je biochemik a bývalý riaditeľ farmaceutickej spoločnosti.

Vincent van Gogh: Portrét doktora Gacheta, 1890. Pred samovraždou liečil holandského maliara z depresií práve on.
L

Predchodcovia psychofarmák

.michal Patarák .témy

Doktor nadvihne horné viečko pacienta a tlačí ostrým nástrojom proti hornej časti jeho očnej jamky. Pomáha si kladivkom, aby sa dostal cez vrstvu lebečnej kosti priamo do frontálneho mozgového laloku.

tam nástrojom hýbe na jednu i druhú stranu, aby prerušil čo najviac spojov medzi takzvanou prefrontálnou kôrou, čo je predná časť čelového laloku, a medzi ostatnými časťami mozgu. Toto prerušenie má upokojiť pacienta so schizofréniou, ale aj bipolárnou poruchou či depresiou, a dramaticky znížiť jeho symptómy. V skutočnosti však iba nahrádza psychickú poruchu poškodením mozgu, takže namiesto pôvodných symptómov možno vidieť prejavy liečebným zákrokom navodenej mozgovej poruchy, ktorú viac ako vedecké výskumy ospravedlňovala vtedajšia terapeutická bezradnosť v psychiatrii.

vŕtanie do lebky

Ale do lebky sa vŕtalo odnepamäti. Prvé trepanačné operácie sa udiali v neolite, kde praveký chirurg pazúrikom vyhĺbil do lebky dieru procesom stierania, čím sa dostal do tesnej blízkosti mozgu. Vyhnal tak zlého ducha z tela šialeného človeka alebo chcel iba zastaviť úporné bolesti hlavy neolitického pacienta, ktorému pri tomto zákroku chýbala moderná anestéza? Alebo to bol nejaký kultický rituál? Nevieme. V každom prípade, trepanácie pokračovali ďalej a prakticky donedávna sa vykonávali v nemedicínskom prostredí v rôznych kútoch sveta, či už prostredníctvom vŕtania dierky, žliabkovania, či rezov do lebečnej kosti. V gréckej antike sa trepanácia vykonávala po úrazoch hlavy, aby mohla odtiecť krv, čo sa vlastne robí dodnes, i keď už neurochirurgmi – aby sa zabránilo útlaku mozgového tkaniva zväčšujúcim sa subdurálnym alebo epidurálnym hematómom. S istotou však možno povedať, že sa týmto spôsobom mnohí pokúsili aj o liečbu psychických porúch. Vyhnať diabla cez otvor v hlave považovali za účinnejšie, než ho z úbožiaka vyhostiť modlitbou a pôstom.

transorbitálna lobotómia 

V histórii psychiatrie je mnoho slepých uličiek a niektoré z nich končia v poriadnej tme. Jednou z nich je nápad Antónia Egasa Moniza, za ktorý dostal dokonca Nobelovu cenu. Teda, keby to bol len nápad! Po tom, čo sa dozvedel o tom, že odstránenie frontálnych lalokov viedlo u dvoch opičiek k dramatickému zlepšeniu správania bez výbuchov hnevu, chcel hneď niečo podobné vyskúšať na pacientoch s ťažkými duševnými poruchami. Predpokladal, že duševná porucha je podmienená abnormálnymi spojmi prefrontálnej kôry s ostatnými časťami mozgu. Bolo ich preto potrebné prerušiť. Najprv to Moniz a Lima robili tak, že do každej strany lebky navŕtali dierku, do ktorej potom vsunuli kanylu, pričom alkoholom zničili zodpovedajúce časti mozgového tkaniva. 

„Praprapsychiatri predpokladali, že príčinou depresie je nahromadená čierna žlč.“

Už po pár pacientoch však Moniz prišiel na vylepšenie, ktoré do histórie vošlo ako leukotóm. Bola to kanyla zakončená drôtenou slučkou, ktorou sa spoje odstraňovali mechanicky takzvanou leukotómiou. Písal sa rok 1935 a Nobelovu cenu Moniz dostal v roku 1949. Prerušovanie prefrontálnej bielej hmoty bolo teda v hre ešte dlho. Američan Walter Freeman operáciu v roku 1945 značne modifikoval, pričom sa už nemuselo vŕtať do lebky, s výnimkou otvorov v orbite, vytvorených takzvaným orbitoklastom. Ten bol náhradou pôvodne použitého sekáčika na ľad. Proces nazval lobotómiou, pričom takýto zákrok podstúpili desaťtisíce pacientov s duševnými poruchami, ktorých by sme dnes liečili úplne inak, alebo – lepšie povedané – ktorých by sme dnes naozaj liečili prostredníctvom psychofarmák. 

rotačný stroj a šoky     

Praprapsychiatri predpokladali, že príčinou depresie, naprieč históriou nazývanej skôr melanchólia, je nahromadená čierna žlč. Táto žlč mala byť ťažká, a teda klesala a nehýbala sa. Preto boli melancholici spomalení a o nič neprejavovali záujem. Rôznymi liečebnými metódami sa mali telesné šťavy premiešať a nadbytočná čierna žlč odstrániť. Nehybná žlč súvisí s celkovou imobilitou a s fixáciou na negatívne myšlienky či udalosti, alebo dokonca bludy. Na trudnomyseľnosť bol fyzický pohyb lekármi predpisovaný oddávna. Na začiatku 19. storočia sa vymýšľali stroje, ktoré mohli tento pohyb urýchliť a ťažké šťavy odstrediť. Pacient, pripútaný na lôžko, sa tak napríklad odrazu ocitol na kolotoči, po ktorom zakúsil liečebné účinky zvracania. Omnoho drastickejšie však boli inzulínové šoky. Išlo o opakovanú každodennú aplikáciu vysokých dávok inzulínu, po ktorých sa pacienti s diagnostikovanou schizofréniou ocitali v kóme. Tu sa už v prvej polovici dvadsiateho storočia nevyužíval princíp pohybu, ale umelo vyvolaného záchvatu, ktorý mal vraj priaznivý vplyv na vegetatívny nervový systém. 

Z retrospektívneho pohľadu je veľmi ťažké uveriť, že sa to všetko naozaj dialo, navyše s puncom lekárskej vedy. Zdôvodnenia týchto a podobných metód boli totiž vyslovene nedostatočné a psychiater dneška je vyslovene v rozpakoch, ako vlastne interpretovať históriu vlastného odboru. Zrejme zohrala úlohu bezradnosť v liečbe a ašpirácie podobať sa ostatným odvetviam medicíny, ktoré v časoch, keď psychiatria ešte nemala k dispozícii ani svoje prvé lieky, oslavovali už bohaté úspechy.      

autor je psychiater. 

L

Žiadne antidepresívum nie je zázrak

.elena Akácsová .témy

Známy slovenský psychiater Peter Breier súhlasí s tvrdením biochemika Vladimíra Marka, že nové antidepresíva – inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (SSRI), z ktorých najznámejší je prozac, zachránili život tisícom depresívnych pacientov, upozorňuje však na to, že ani tieto lieky nie sú všemoc

naozaj znamenal prozac prelom v liečbe psychiatrických ochorení? 

Áno. Predchádzajúce antidepresíva mali veľké množstvo nežiaducich účinkov, a tie boli veľmi nepríjemné, aj keď nie nebezpečné. Problém bol v tom, že lieky nezačínajú účinkovať hneď, ale až po troch týždňoch, a bolo treba prekonať to obdobie, keď je človek depresívny a navyše mu je ešte horšie pre nežiaduce účinky, ako je zrýchlený rytmus srdca, zápcha či sucho v ústach. Mnohí ich preto prestali brať. 

iné problémy so staršími antidepresívami neboli?

Boli toxické. Bol len malý rozdiel medzi dávkou, keď boli účinné, a dávkou, keď mohli pri predávkovaní spôsobiť závažné komplikácie či smrť. Depresívny pacient je vždy ohrozený samovraždou, uvažovanie o smrti je jedným zo symptómov choroby. Na pokus o samovraždu užívajú ľudia to, čo majú k dispozícii, ak ich majú poruke, tak užijú antidepresíva. Nové lieky sú oveľa bezpečnejšie, ani desaťnásobné množstvo  nespôsobí závažné komplikácie či smrť pacienta. 

po nástupe prozacu ste tie staré lieky prestali predpisovať?

Nie, niektoré som používal dodnes, teda pokiaľ som nešiel do penzie. Treba si uvedomiť, že žiadne antidepresívum nie je zázrak, zaberie nanajvýš tak v 60 či 70 percentách prípadov. Žiadne porovnávacie štúdie nezistili, že by SSRI boli účinnejšie ako staršie tricyklické. 

ako sa vlastne diagnostikuje depresia? 

V psychiatrii nemáme biologické ukazovatele chorôb, nepomôže nám rozbor krvi, röntgen. Diagnózy sa klasifikujú na základe konsenzu špičkových odborníkov. A objavenie nových antidepresív prišlo v rovnakom čase, ako sa zmenila štatistická klasifikácia chorôb v Amerike. Dovtedy sa odlišovala depresia reaktívna, ako reakcia na nejakú stratu, a druhá, endogénna, kde sme nepoznali príčinu. V 80. rokoch americká klasifikácia duševných ochorení prišla so zásadou, že pokiaľ nepoznáme príčinu ochorení, diagnózy sa budú určovať podľa symptómov. Depresia má stanovených deväť najdôležitejších a z toho musí mať konkrétny pacient aspoň päť, plus čas trvania najmenej 2 týždne.  Ako vylučujúci faktor bolo stanovené úmrtie blízkej osoby, ostatné straty sa nebrali do úvahy.

to bolo dobré?

Nie. Viedlo to k tomu, že sa všetky druhy smútku, normálneho aj chorobného, zmiešali.  Keďže v tom čase sa objavili nové lieky, ktoré nemali toľko nežiaducich účinkov a hovorilo sa o nich, že účinkujú nielen na chorobné, ale aj na reaktívne depresie, na ktoré predtým tricyklické lieky nefungovali, spojenie sa zdalo opodstatnené. To bol jeden z faktorov, prečo celosvetovo začal práve vtedy rásť počet depresií v štatistikách. Predtým sa reaktívne depresie uvádzali v inej kolónke, lebo sa neliečili antidepresívami. 

takže za tým bol lobing?

Farmaceutické firmy boli obviňované, že ony spôsobili zmenu štatistickej klasifikácie, ale to sa nikdy nedokázalo. Skôr to bola koincidencia, ktorú len dobre využili. Výskum prinášal ďalšie lieky, prozac bol len prvý, a hoci je stále najznámejší, má zo všetkých asi najviac nežiaducich účinkov. 

čím sa liečili reaktívne depresie dovtedy? 

Pred všetkými antidepresívami, v 50. rokoch, sa začali používať benzodiazepíny (látky typu diazepamu), lieky odstraňujúce úzkosť. Prišli s veľkou slávou, ale čoskoro sa zistilo, že sú veľmi návykové a že nepôsobia na depresiu. Neodstraňujú ju, len potláčajú úzkosť, a tým zlepšujú jej prežívanie. Ľudia ich užívali vo veľkom nielen v Amerike. Aj u nás sa vtedy hovorilo, že každá žena má v kabelke krabičku a keď potrebuje, dá si tabletku. Tie lieky zaberajú okamžite. 

a ako je to s antidepresívami?

Antidepresíva začínajú účinkovať až po 2-3 týždňoch. Keď prišla nová generácia antidepresív a začalo sa hovoriť, že zaberá aj na reaktívne depresie, tak ich lekári začali predpisovať a pacienti sa ich po určitom čase tiež začali dožadovať. Mysleli si, užijem liek, bude mi dobre, príznaky zmiznú a budem môcť fungovať ako predtým. Dodnes nie som presvedčený, či naozaj ovplyvňujú reaktívnu depresiu a či majú väčší účinok ako placebo. Áno, majú účinok na úzkosť, takže tá sa zmierni, ale psychologicky podmienenú depresiu alebo normálny smútok neovplyvnia. Ale pacienti ich užívajú a placebo efekt je často dostatočný, aby sa so situáciou vyrovnali.

čo zaberá na reaktívnu depresiu?

Psychoterapia. Pacient sa u  odborníka vyrozpráva, ten ho podporí, zdieľa s ním emócie a môže to pomôcť. Dôležitý je aj faktor času. Takáto podporná psychoterapia však nie je vždy účinná. Treba ísť hlbšie, použiť iné metódy,  pracovať s dôvodmi smútku a ako ho ovládať. Vtedy môže byť terapia pre pacienta veľmi ťažká. Psychoterapia môže bolieť, nie je to tak, že sa človek cíti ihneď lepšie, lebo ho niekto utešuje. Je to často dlhodobý proces, ktorý stojí oveľa viac peňazí ako psychofarmaká. Vo všetkých krajinách si poisťovne povedali, aha, psychoterapiu nahradia psychofarmaká. Žiaľbohu, pri reaktívnej depresii lieky môžu zakryť problém, ktorý sa potlačí a pacient s tým môže žiť, ale v nejakej inej stresovej situácii to môže vyvolať depresiu alebo iné ochorenie.

Boris Németh

máte skúsenosť s liečením depresií na Slovensku i vo Veľkej Británii a netajíte sa tým, že ten britský spôsob nie je najlepší. V čom je problém?

V Anglicku je starostlivosť v rukách všeobecných lekárov. Tí majú pacienta vyšetriť, predpísať antidepresívum, mesiac-dva skúšať, či zaberie, ak nie, musia vyskúšať najmenej dva druhy antidepresív – až potom ho môžu poslať k psychiatrovi na vyšetrenie. Takže pacienti tým rok aj dva trpia, ale ako-tak fungujú. Všeobecný lekár často nevidí, čo je za smútkom, ani pacient si nemusí byť vedomý príčiny depresie. Stávalo sa, že prišiel pacient po dvoch rokoch liečby antidepresívami a po vyšetrení som prišiel na to, že potrebuje predovšetkým psychoterapiu a lieky môže postupne vysadiť. Mnohí pacienti to nechápali a protestovali, že majú depresiu, a chceli pokračovať v užívaní liekov. Lebo pacient si myslí, že liek je zázračný a vyrieši všetky problémy. Ale tak to nie je. Sú depresie, ktoré sa musia liečiť predovšetkým psychoterapiou. 

u nás je systém nastavený inak? 

U nás sme si po revolúcii vydobyli, že pacient má voľný prístup k psychiatrovi. Psychiatria bola dosť zaznávaná, duševné ochorenia sú tabu, ľudia sa za ne hanbia, a tak sme chceli preskočiť krok, keď pacient musí ísť najprv k všeobecnému lekárovi a všetko mu hovoriť. Ale väčšina pacientov dnes asi aj tak prechádza cez neho. Všeobecní lekári môžu predpisovať antidepresíva, ale keď má pacient nejaký závažnejší problém, tak ho pošlú ku psychiatrovi. 

je ešte nejaký rozdiel v terapii v Británii a na Slovensku?

Na Slovensku sa zabúda na to, že najhojivejším faktorom v liečbe je vzťah medzi lekárom a pacientom. Keď ten nie je dobrý, tak lekár pacienta nemôže dobre liečiť. To sa netýka len psychiatrie, ale aj somatickej medicíny, či teraz toľko diskutovaného pôrodníctva. A to je veľký rozdiel medzi Slovenskom a Anglickom, lebo u nás je pacient stále v situácii závislého. V Anglicku už roky pracujú na tom, aby boli rovnocenní, lekár musí všetko do detailov vysvetliť, povedať všetky alternatívy liečby, môže síce niečo odporučiť, ale liečbu si vyberá pacient. On je zodpovedný sám za seba. U nás je to stále lekár, ktorý viac-menej rozhoduje, akú liečbu má pacient dostať. Pritom dobrý lekár dokáže pacienta presvedčiť o správnej liečbe tak, že pacient sa pre ňu sám rozhodne. Ale pokiaľ si vyberie niečo iné, musí akceptovať jeho rozhodnutie. 

zabudli sme vďaka liekom smútiť? 

Pred dvoma rokmi vyšiel nový americký štatistický manuál, podľa ktorého diagnózu depresie vylučujú okrem úmrtia blízkeho aj ďalšie významné straty (zamestnania, financií, zdravia, ideálov, sebaúcty).  Viac sa teda opäť zdôraznil reaktívny moment. Veľa sa diskutovalo o tom, že ak všetko považujeme za depresiu a dávame na to lieky, odstránili sme normálne smútenie. To je veľmi dôležité, lebo ak si človek niečo neodsmúti, tak sa mu to neskôr vráti v niečom inom. V depresii alebo v podobe telesných ochorení, hlava si to zariadi. Treba však podotknúť, že ak sa človek nevie vyrovnať s psychologickou stratou, môže byť spúšťačom depresie. 

môžu antidepresíva užívať aj zdraví ľudia len na zlepšenie nálady?  

Staršie antidepresíva nepomáhali zmeniť náladu ľuďom, ktorí nemali depresiu. Prozac prišiel na trh v roku 1987 a už asi v roku 1993 vyšla kniha od amerického psychiatra, ktorý ho odporúčal užívať na všetko možné. Teda na zlepšenie kvality života, na zmenu osobnosti, na to, aby sa ľudia cítili lepšie, ako keby to bola nejaká droga, ktorá sa bude pridávať do pitnej vody, a budeme šťastní. Nefunguje to tak a môže to spôsobovať komplikácie. 

prozac sa teda nedá brať ako rekreačná droga?

Nie. Pri depresiách začínajú lieky fungovať najskôr po dvoch týždňoch. Ak to niekomu zaberá pri jednorazovom užití, tak je to placebo efekt. Hoci ten môže byť veľmi silný. Ľudia majú aj po placebe účinky, ktoré predtým nepozorovali. Nie sú však len pozitívne – niekedy majú až 30 percent nežiaducich. 

v odbornej tlači a v zahraničí prebiehali aj diskusie, že samotné antidepresíva spôsobujú samovraždy. Ako je to možné?

Pacient v depresii sa nevie rozhodovať, ani či si má obuť také alebo onaké ponožky, pravú alebo ľavú najskôr, a môže pri tom presedieť hodinu. Lieky ho zaktivizujú a rozhodovanie o samovražde sa urýchli skôr, ako zaberú na samotnú depresiu. Už počas štúdia medicíny sa učí,  že prvý-druhý týždeň liečby je vyššie riziko samovraždy. Toto sa stávalo pri starších antidepresívach aj pri SSRI. Keď sa robili štatistiky, naozaj to vyzeralo tak, že niektoré z novších liekov majú vyššiu samovražednosť. Potom sa však zistilo, že samovraždy sa týkajú pacientov s ľahkými formami depresie, pričom SSRI sú účinné predovšetkým na ťažké formy depresie. Aj to len potvrdzuje, že na ľahké formy depresie by antidepresíva nemali byť prvotnou a jedinou liečbou. Žiaľbohu sa to nedeje. V každom prípade antidepresíva zachránili život miliónom ľudí. 

sú antidepresíva lepšie ako elektrošoky? 

Liek zaberie u viac než 60 percent pacientov. Ak neúčinkuje a podá sa druhý, úspešnosť sa zvýši nad 70 percent.  Ale sú aj prípady úplne rezistentné na liečbu. Tam je hlavnou pomocou elektrokonvulzívna liečba, ktorej sa ľudovo hovorí elektrošoky. Má vyše 90-percentnú účinnosť. Problém je ten, že niekedy nevydrží efekt dostatočne dlho. Výhodou je, že zaberá obyčajne oveľa rýchlejšie ako antidepresíva, úľava príde po 2-3 zákrokoch, v priebehu týždňa sa cíti pacient oveľa lepšie. Pokiaľ lieky neúčinkujú ani potom, môže sa používať aj ako udržiavajúca liečba. Na Slovensku sa takmer nepoužíva, v Anglicku sme mali pacientov, čo dochádzali na túto liečbu raz za 3-4 týždne aj celé roky. 

čo to vlastne robí s mozgom?

Kedysi sa hovorilo, že elektrina vypáli, zničí mozog, že dochádza k nenapraviteľným škodám. V minulosti sa verilo, že mozgové bunky sa nevedia regenerovať. Dnes ale poznáme fenomén, ktorý sa volá neuroplasticita. V mozgu sa obnovujú alebo vznikajú nové spojenia, ktoré predtým neexistovali. Vznikajú nové neuróny, ktoré nahrádzajú nefunkčné staré. Elektrokonvulzívna liečba ovplyvňuje pozitívne aj neuroplasticitu. Okrem toho existuje ďalších asi 10 teórií, ale presné vysvetlenie jej účinnosti zatiaľ nepoznáme. 

koľko ľudí u nás trpí depresiami?

Na Slovensku sa nikdy neurobil žiadny populačný výskum duševných ochorení. Vieme len to, koľko pacientov je liečených u nás a koľko v iných krajinách. V iných európskych krajinách sa lieči na depresiu trojnásobne vyššie percento populácie. To však neznamená, že u nás je depresívnych ľudí menej, ale skôr, že sa nedostanú k psychiatrom, a teda ani do štatistiky. O odhade medzery v liečbe a starostlivosti o ľudí s duševnými chorobami robila výskum epidemiologička Alexandra Bražinová. U nás sa lieči 2,5 percenta populácie, v krajinách EÚ sa v populácii zistil výskyt depresie v roku 2010 u 7,8 percenta populácie. Takže odhadovaný počet ľudí na Slovensku, ktorí majú príznaky ochorenia, ale neliečia sa na depresiu, je 280 000 – to je tá medzera. Tí ľudia sú buď roztrúsení u iných lekárov, alebo sa neliečia nikde. 

aké sú príznaky, pri ktorých by človek mal vyhľadať lekára?

Keď prestáva fungovať. Nerobí tie veci, čo robil dovtedy, keď na všetko, čo predtým robil bežne, musí vynaložiť veľkú námahu. Príde o kreatívne myslenie, zhorší sa mu schopnosť rozmýšľať, pamäť, zhoršuje sa spánok – niekedy sa skracuje, alebo naopak, spí až príliš veľa, zmení sa chuť do jedla, menia sa aktivity, stráca sa radosť zo života, nevidí nijaké východisko, všetko je zlé, čierne. Keď si to človek uvedomuje, tak to je dobre, má potrebu liečiť sa. Pacienti s ťažkou depresiou môžu mať depresívne bludy, necítia sa chorí, ale vnímajú všetko ako svoju vinu, cítia zodpovednosť za veci, ktoré sa stali iným ľudom, všetko, čo urobili v minulosti, bolo zlé, obviňujú sa za to, majú bludy, že spôsobili utrpenie alebo smrť iným ľuďom, nevedia posúdiť, čo je realita a čo ich vlastné predstavy a myšlienky. Títo pacienti sami k lekárovi nepôjdu. Vtedy je možné vyšetrenie a aj liečba i bez súhlasu chorého.  

blížia sa Vianoce. Je to ťažké obdobie? 

Novinári sa často pýtajú na Vianoce. Ale že Vianoce sú pre pacientov ťažšie, to je mýtus. Pred odchodom do Anglicka som sledoval štatistiku samovrážd. Na celom svete, a potvrdilo sa to aj na Slovensku, je najmenej samovrážd v zimných mesiacoch, okolo Vianoc, a najviac začiatkom leta. Existuje na to neoverená hypotéza, že v zime sú ľudia menej sociálne aktívni, chodia menej von, stretávajú sa s menej ľuďmi a majú menej sociálnych stresov. V lete majú, naopak, oveľa viac interakcií a toto by za tým mohlo stáť. 

je depresia dedičná?

Súčasný názor je, že všetci máme predispozíciu na duševné choroby, ale tá je rôzne silná. U ľudí s  genetickou predispozíciou stačí len malý psychologický alebo/a sociálny stres, aby prišlo k rozvoju ochorenia. Ľudia, ktorí majú predispozíciu malú, sa dokážu vyrovnávať so silným stresom a depresia nevznikne – iba ak stres presiahne vysokú mieru. Tá hranica je individuálna. 

dá sa depresia úplne vyliečiť?

Najmä reaktívne depresie, keď odznejú, sa už nikdy nemusia zopakovať. Biologická sa zvykne opakovať a pacient musí zostať na udržiavacej liečbe. Po odznení sa však môže dávka pomaličky opatrne znižovať. Ale takíto pacienti zostávajú na liečbe v podstate doživotne. Aj pri tejto depresii by pacient mal mať psychoterapiu, ktorá  dlhodobú prognózu výrazne zlepšuje.

Peter Breier (67)

je slovenský psychiater, zakladateľ Ligy pre duševné zdravie. Po viac než tridsiatich rokoch práce na Slovensku odišiel do Anglicka, kde sa psychiatrii venoval ďalších deväť rokov až do odchodu na dôchodok. Aktívnu terapiu už dnes nerobí, naďalej sa však plánuje venovať Lige pre duševné zdravie. Žije v Bratislave, je ženatý, má 2 deti a 4 vnúčatá. 

L

Čtvrté prášky zabraly

.karel Novotný .témy

Depka. Jarní depka. Podzimní depka. Blbá nálada. A kdo ví, co ještě. Slyšel jsem to tolikrát kolem sebe. A možná ještě víckrát to sám řekl. Jako spoustu jiných věcí, aniž bych si uvědomoval, co vlastně znamenají. Prostě nám to všem příjde normální, mít tu a tam depku.

depka. Jarní depka. Podzimní depka. Blbá nálada. A kdo ví, co ještě. Slyšel jsem to tolikrát kolem sebe. A možná ještě víckrát to sám řekl. Jako spoustu jiných věcí, aniž bych si uvědomoval, co vlastně znamenají. Prostě nám to všem příjde normální, mít tu a tam depku. 

Ano, dokud vám nedojde, že ji máte. Do té doby jste ve fázi bezvědomí.

barborajohansson.com

V tom to možná vězí – vám to ani nedojde. Máte ji v sobě, jako tasemnici. Žije ve vás, živí se z vás a naučí vás nezjistit to. A co je ještě horší, nezjistí to ani vaše okolí. Proměňujete se zevnitř. Pomalu, nezjistitelně. Pomalu přijímáte to, že vnímáte řadu věcí jinak. Přijdete na chuť samotě, tichu. Beztak vám jenom ti druzí nerozumí! Jejich chyba, ne? Všechno jede, jak má. Dokud si nezačnete vnímat, že se vám něco začíná dít s tělem. Že tělo začíná dělat, co chce. S vámi. Přišla fáze zvědomění. 

Už to víte. Není přeci normální se vidět zvnějšku. Pozorovat se. Pozorovat svoji marnost. Není normální se nesmát se svými dětmi. Zpětně je to jeden z nejhorších zážitků. Nefungovaly mimické svaly, jako byste šli od zubaře s injekcí v čelisti. Prostě nic. Mozek chce, pusa se nehne. A to je začátek. Pak panické ataky. Svíravé stavy, které při nejvyšší síle nutily přemýšlet, jestli takto vypadá infarkt. Trnul hrudník, nechtěl se nafukovat. Přestanete dýchat. Ale rozkmitají se ruce, jak dirigent na premiéře. Jenže já u toho řídil auto, vzadu s dětmi. Čas přejít do akce, fáze přítel na telefonu.

Vlastně nevím, jak dlouho to trvalo. Protože nevím, kdy to začalo. A ten moment, kdy mi došlo, že na to nestačím, že jsem nebezpečný pro svoje okolí natolik, že je ohrožuju… to je pořád odzbrojující vzpomínka. Už ne zbytečnost. Ale nadbytečnost. S tím se nežije dobře. Nevím, kde se to tehdy ve mně vzalo, ale prostě jsem to udělal. Zavolal jsem příteli na telefonu. Za pár dnů jsem už seděl v ordinaci. A spustila se roční kúra, fáze léčby. I tohle jsem pečlivě zapisoval. Abych už nikdy nezapomněl. Do jedné knihy. Přečíst si ji můžete i vy. 

Léčba prášky, rituály, práce. Znám lidi, kterým se léčba nikdy nechytla. A závidí mi, že mi zabraly už čtvrté prášky. Ale nějak se to povedlo, tu tasemnici vytrhat z těla. Článek po článku. Ale nenechte se zmást, žádné hrdinství. Nikdy jsem nebyl hrdý, že jsem to dokázal. Když jsem se z toho dostával, popadla mě nesnesitelná vina, že jsem to dopustil. A především, že jsem sebou samým ohrozil svoji rodinu. To jsem si neodpustil doteď. Ani v zatím poslední fázi smíření.

Je po bouřce. Po boji. Jak kdo chce. Počítate ztráty, zjišťujete, že některé škody jsou nevratné. Tušíte, že si mírou škod jistí být nemůžete. Možná už nikdy. Válka se sebou samým, která nemá vítěze. Nene, vítěz tu vážně není. Natož hrdina. Trnete, jestli to zlé je skutečně už pryč. Ale mnoho věcí už nepřestanete… vidět jinak. A tak, abych nezapomněl, neracionalizoval, neidealizoval ani neočerňoval, vrátil jsem se do svých textů, kterými jsem se tehdy držel. Jen bez rad, návodu, jak se tomu všemu vyhnout, jak to vyřešit. 

Protože to prostě nevím.

autor je marketér a autor knihy Neradost (2017), ktorá je kronikou jeho depresie. 

L

Znova sa zapáliť

.denisa Gdovinová .témy

Depresia je diagnóza, ktorá sa spolu s antidepresívami ako prvá tisne na jazyk každému, kto sa cíti vyčerpane. Často sa však mieša so syndrómom vyhorenia, kde viac ako tabletky pomôže očistný čas – sabatikal.

ak by sa mal raz kapitalizmus skončiť, ako by to prebehlo? Krachom na burze, morálnym úpadkom či voličskou vzburou? Možno celkom inak. „Čo ak sa dnes kapitalizmus namiesto vášne stretne iba so zívnutím?” pýta sa William Davis, autor knihy The Happines Industry. Svet západných firiem trápi najmä strata entuziazmu a nedostatok motivácie robiť aj nad rámec svojej náplne práce. A to aj vo firmách, ktoré stoja na kreativite či proaktívnom prístupe k zákazníkom. 

Syndróm vyhorenia síce nie je klasifikovaný ako klasická psychiatrická porucha, ale nie je ani módnym výmyslom doby. Už v 80. rokoch si psychiater Herbert Freudenberg všimol postupnú stratu motivácie u dobrovoľníkov v agentúre pre zdravotnú starostlivosť. Prvýkrát tak zaviedol pojem „burn out”, pri ktorom je kľúčovým prvkom stres. Hormón kortizol, ktorý sa pri strese uvoľňuje, sa počas stavu vyhorenia neuvoľňuje iba počas záťažových situácií. Pretrváva aj po odchode z práce a organizmus konštantne zaťažuje. Normálny stres sa potom od stavu vyhorenia významne odlišuje: kým pri bežnom strese človek reaguje zvýšenými emóciami, pri vyhorení sú emócie otupené. Zatiaľ čo bežne človek reaguje naliehavosťou a hyperaktivitou, pri vyhorení reaguje bezmocnosťou a stiahnutím sa. 

Iné kritériá zostavila psychologička Christina Maslach v jednom z najpoužívanejších dotazníkov na identifikáciu vyhorenia. Dotazník so skratkou MBI (Maslach Burnout Inventory) rozdelila do troch hlavných podoblastí, ktoré zároveň aj dobre vystihujú hlavné príznaky syndrómu. Prvou je emocionálne vyčerpanie, ktoré psychiater Michal Patarák definuje ako „pocit vyplienenia emocionálnych a fyzických energetických zdrojov”. Druhou oblasťou je depersonalizácia. Vyhorený človek si s pacientmi či zákazníkmi vytvára už iba čisto vecný vzťah. Tým získava odstup, chráni sa a ľahšie zvláda napĺňanie úloh, v ktorých už nevidí zmysel. Vyhorený človek však často sám cíti, že pre tieto negatívne pocity nerobí svoju prácu dobre. Práve to sa odráža v tretej oblasti, ktorá sleduje, ako človek vníma svoj pracovný výsledok. 

Vyhorenie sa sčasti prelína s depresiou. Ale na to, aby sa človek pocitu vyhorenia zbavil, nepotrebuje zväčša antidepresíva. Aby našiel nový zmysel v práci, potrebuje odstup. Slováci, ktorí si vyhorením prešli, radia zobrať si voľno, ale nenaložiť s ním ako s dovolenkou. Sabatikal má byť precízne naplánované prehodnotenie života. 

Všetci videli zmysel v jeho práci, iba on nie. Aj keď Marka Roháčka zo združenia Návrat oceňovali, on nemal pocit zmysluplnosti.Boris NémethVšetci videli zmysel v jeho práci, iba on nie. Aj keď Marka Roháčka zo združenia Návrat oceňovali, on nemal pocit zmysluplnosti.

jazda na sínusoide

Bol začiatok deväťdesiatych rokov. Marek Roháček vtedy vo svojej diplomovej práci s kolegom mapoval, ako sa žije na Slovensku deťom bez domova. V poslednej kapitole navrhli, čo by sa so žalostným stavom dalo robiť. A Roháčkovci aj hneď urobili prvý krok, vzali si do pestúnskej starostlivosti dve deti. Zároveň Marek Roháček spolu s Vladom Matejom založili občianske združenie Návrat. Keď si na to obdobie Marek spomína, nevidí to ako ponorenie sa do práce, ale rovno skok do kaňona. „Zrazu sme mali doma štyri deti a v obývačke sme rozbiehali združenie. Práca sa mi prelínala s domovom,” opisuje Marek. Robota sa nabaľovala ako snehová guľa. „Asi sedem rokov to bola neuveriteľná jazda. Neskutočne ma to bavilo.” 

Bola to strmá cesta na vrchol sínusoidy. Čoraz viac ho pohlcovalo manažovanie Návratu a nemal už čas na terénnu prácu. Jeho práca bol kolotoč tabuliek, zháňania grantov, peňazí. Odcudzený od skutočného výsledku svojej práce sa prepadával do každodenných povinností. „Všetci okolo mňa videli zmysel vo svojej práci, okrem mňa. Všetci ma oceňovali. Iba ja som nemal žiadny pocit zmysluplnosti.”

Keď Marek Roháček hovorí o sínusoide, pripája k nej aj zaujímavú teóriu. Človek môže skĺbiť svoj pracovný a rodinný život dvoma spôsobmi. Buď má jasne nalinkované hranice: pondelok až piatok od deviatej do piatej práca, cez víkend výlet na bicykli. Oddelený pracovný a rodinný život, ktorý sa len zriedka pretne, má svoje výhody: je určite stabilnejší a lepší pre psychohygienu. No zároveň trochu umelý. Ten druhý spôsob sa uplatňuje vtedy, keď človek vníma prácu ako svoje poslanie. V takom prípade sa dá len ťažko ohraničiť konkrétnymi pracovnými hodinami a nevyhnutne sa prepája aj s rodinným životom. Človek má iba jeden diár a v ňom svoj týždeň zaznamenaný ako celok, v ktorom aj deti vidia jeho profesionálne rozhodnutia. Sám Marek však dodáva, že to, čo je na jednej strane prirodzenejšie, je oveľa ťažšie vybalansovať. Môže sa stať, že počas týždňa niektorá zložka bude ťahať za kratší koniec. Paradoxne teda ľudia, ktorí svoju prácu vnímajú ako poslanie, sú náchylnejší na syndróm vyhorenia. Žijú totiž na strmejšej sínusoide − zažívajú väčšie potešenie, ale aj väčšie vyhorenie. 

„To, koľko si oddýchneme, nemôže byť určené tým, koľko práce nás ešte čaká.“

ťažká cesta do kopca

Cestu dole sínusoidou sa Marek Roháček snažil zvrátiť. Skúšal vyučovať na vysokej škole. Fungovalo to vždy len na krátky čas a potom už Marek sníval len o práci vodiča električky. Nič neriešiť, len nastúpiť a odkrútiť si svoju šichtu. No dozvedel sa o sabatikale, ktorý sa s váhaním rozhodol skúsiť. „Bál som sa. Že si dovolím luxus odísť na dva mesiace a nič sa nezmení. To by bolo ešte horšie, než keby som nespravil nič. Preto som venoval polrok iba príprave.” Keby išlo iba o dovolenku, fyzicky by si síce oddýchol, ale potom by sa len vrátil do starých koľají. Preto si zostavil súbor aktivít, ktoré mu pomôžu zmeniť vnímanie profesie. Pointou bola úplná zmena. A to nielen tematicky − robiť aktivity, ktoré sa vymykajú rutine. Ale aj procesne − robiť tie aktivity inak ako doteraz. Napríklad písať iba perom, nie na počítači. Druhým dôležitým cieľom je získať odstup. Obzrieť sa na to, čo bolo, aké to bolo, a ako to môže ísť ďalej. Odstup sa dá pritom získať všelijako. V tichu a samote: prvý a posledný týždeň strávil Marek na samote v lese, bez akéhokoľvek režimu. Ale s reflexiou môžu pomôcť aj iní. Súčasťou Markovho sabatikalu boli aj stretnutia so zaujímavými ľuďmi, ktorých počas života náhodne stretával, no nikdy na nich nemal čas.

Podľa Marka sú práve zmena a odstup dve najdôležitejšie zbrane proti vyhoreniu. A tieto zbrane treba držať v pozore aj po skončení sabatikalu. Výsledok toho Markovho bol aj praktický − uvedomil si, že potrebuje zmenu. V neziskovke je preto dnes tri dni v týždni a ďalšie dva venuje v rámci združenia D3 koučingu. Zmena plynúca zo sabatikalu však vôbec nemusí byť vonkajšia, ide aj o iný uhol pohľadu. Marek ho našiel: „Ak chcem, aby bolo dieťa spokojné, musí mať spokojných rodičov. A tí sa musia oprieť o spokojných sociálnych pracovníkov. Preto viem, že mojím zmyslom je práve vytvárať dobrú klímu a motivovať kolegov.” 

Aj keď mu na konci dňa čvachtá voda v teniskách, Michal Kosorin by bicykel za prácu manažéra nevymenil. Je to jeho forma terapie.Boris NémethAj keď mu na konci dňa čvachtá voda v teniskách, Michal Kosorin by bicykel za prácu manažéra nevymenil. Je to jeho forma terapie.

vybicyklovať stres

Ešte pár slov do vysielačky a Michal Kosorin má po šichte. V žltom cyklistickom úbore je hneď každému v Bratislave jasné, že je cyklokuriérom firmy Švihaj Šuhaj. Dnes mnohých mladých manažérov láka práve toto povolanie, ktoré je oproti excelovským tabuľkám stelesnením „dream jobu”. Michal Kosorin je jedným z tých, ktorých prestalo baviť naháňať sa za manažérskou kariérou. 

Michal vyštudoval polygrafiu a aplikovanú fotochémiu. Pre niekoho stačí tento odbor zhrnúť v slove „tlačiarne”, pre Michala je to však fascinujúco pestrý odbor. „Bolo to rozmanité, od výroby papiera až po konečnú tlačovinu.” Vyskúšal niekoľko pozícií v reklamných agentúrach či tlačiarňach, medzitým si našiel priateľku z Portugalska. Do poslednej manažérskej práce sa vložil naplno. Ich agentúra dostala masívnu zákazku. Banka s modrým interiérom odkúpila banku so zeleným interiérom a potrebovala prefarbiť vyše štyridsať pobočiek. Logisticky to manažoval práve Michal, čo znamenalo absolútne vyťaženie, prácu aj cez víkendy a po večeroch. Poslednou, no najdôležitejšou kvapkou bol rozchod s dlhoročnou priateľkou. 

Michal prestal v manažérskej kariére vidieť zmysel. Potreboval zmenu, ktorú našiel ako dobrovoľník v Etiópii, neskôr aj v Iraku. Všimol si pritom, že nie je sám, kto cez charitu hľadá stratený zmysel. Získal tam odstup od svojich problémov, v ktorých sa doma iba utápal. A po návrate domov pokračoval v zmene. Cyklokuriérstvo ho nadchlo a niekoľko mesiacov mu ani nešlo o peniaze, bral to ako formu terapie. Dnes ho už práca vie aj uživiť, no ešte stále je bicyklovanie aj terapiou. „Na konci dňa mi síce čvachtala voda v lacných teniskách, ale keď zrazu prestalo pršať, mal som neuveriteľne dobrý pocit,” vysvetľuje Michal. Počas dňa vybicykluje všetok stres od zákazníkov či od kolegov. Ráznou zmenou sa Michalovi podarilo po vyhorení znova naštartovať.

Mária Jasenková v miestnosti pre terapiu detí, ktoré niekoho stratili. V združení Plamienok dáva pozor na to, aby nevyhorela.Boris NémethMária Jasenková v miestnosti pre terapiu detí, ktoré niekoho stratili. V združení Plamienok dáva pozor na to, aby nevyhorela.

preventívne prehliadky

Aj keď je syndróm vyhorenia individuálny problém, zodpovednosť leží aj na pleciach pracoviska. Najmä v stresujúcich prácach, ktoré vyžadujú zapálený prístup, by sa malo vyhoreniu obozretne predchádzať. Len ťažko si predstaviť ťažšie povolanie, než aké má Mária Jasenková, riaditeľka neziskovky Plamienok. Paliatívna starostlivosť o nevyliečiteľne choré deti si vyžaduje vnímať prácu ako svoje poslanie. Vyhorený pracovník by tu mohol narobiť škodu − táto práca stojí a padá na osobnom vzťahu s rodinou. Pri začiatkoch Plamienku mala aj Jasenková skúsenosť s kolegyňou, ktorá pri náročnej práci vyhorela. „Doteraz je mi to ľúto. Boli sme mladé, nadšené, nemali sme supervíziu,” spomína Jasenková. Aj to bol dôvod, prečo sa supervízie a pravidelné psychologické konzultácie od tímu psychológov stali pravidelnou súčasťou Plamienka. Jasenková je presvedčená, že bez nich by ich vyhorelo oveľa viac. 

Na začiatku spolupráce s argentínskym psychológom, ktorý supervízie vedie, stál email s ťažkou dilemou. Jasenková si spomína na chlapčeka, o ktorého sa síce starali doma, nakoniec však zomieral v nemocnici bez rodičov. Stáli pri ňom a plakali, iba ona a jej kolegyňa. Službukonajúca lekárka im vytkla: Prečo plačete? Ako môžete byť také neprofesionálne? Jasenkovej to vŕtalo v hlave a obrátila sa na psychológa, ktorého predtým stretla na workshope. Zároveň si uvedomila, aké je dôležité, aby sa práve o takýchto otázkach v Plamienku bavili. Kde sú hranice vzťahu s rodinou, ktorý je jednak profesionálny, jednak intímny? „Na workshopy si prinášame ťažké chvíle v rodinách. Prehrávame si situácie, pýtame sa, prečo takto reagujeme, snažíme sa vcítiť do rodiny,” vysvetľuje. Neexistuje návod, ako vzťahy neprepáliť a nevyhorieť. Podľa Jasenkovej je skrytý iba v sebapoznaní a v skúsenostiach, o ktoré sa v Plamienku delia. Každé tri mesiace majú zamestnanci povinné štvordňové voľno, počas ktorého sa im odporúča zmeniť prostredie. A ona sama má raz za rok voľný mesiac, ktorý využíva rovnako. Pripomína však, že stovky hodín strávených s psychológom jej pomohli spoznať to dôležité − svoje limity. Keď ide na hranu, chráni sa a musí vypnúť. A radí odolať nutkaniu vyčistiť si stôl a odpísať na všetky maily pred odchodom na voľný deň. „Nie je to vždy možné. A to, koľko si oddýchnete nemôže byť určené tým, koľko práce vás ešte čaká,” vysvetľuje. 

Plamienok je príkladom zodpovednej firmy, ktorá myslí na duševné zdravie. Aj Marek Roháček po svojej skúsenosti zaviedol v Návrate pre zamestnancov, ktorí odpracovali sedem rokov, možnosť dvojmesačného preplateného sabatikalu. Radí však, aby ľudia s prácou ako poslaním mysleli aj na prevenciu. Aspoň raz za týždeň či za mesiac si naplánovať chvíľu, zmeniť rutinu, nabrať odstup a analyzovať predchádzajúce dni. Ale pozor – musí to prebiehať pravidelne. Pretože sabatikal je koncept a iba vtedy má zmysel.

.diskusia
.neprehliadnite