Zdá sa, že máte zablokovanú reklamu

Fungujeme však vďaka príjmom z reklamy a predplatného. Podporte nás povolením reklamy alebo kúpou predplatného.

Ďakujeme, že pozeráte .pod lampou. Chceli by ste na ňu prispieť?

Pasca v sieti

.časopis .týždeň v ekonomike

Ktorý lekár či nemocnica majú mať úradný nárok na zmluvy s poisťovňami? Ministerstvo zdravotníctva nedávno prišlo s nápadom, ako to určiť. Ako teda?

Ktorý lekár či nemocnica majú mať úradný nárok na zmluvy s poisťovňami? Ministerstvo zdravotníctva nedávno prišlo s nápadom, ako to určiť. Ako teda?


Najdôležitejšie na ministerskom nápade je, že práve ono bude určovať, kto presne  v takzvanej „minimálnej sieti“ poskytovateľov bude a kto nie. Je to návrat do minulosti. Kompetencia ministerstva zdravotníctva rozhodovať o tom, ktorý lekár či ktorá nemocnica má mať nárok na zmluvu so zdravotnými poisťovňami, bola zrušená počas minulej vlády. O tom, s kým uzatvorí zmluvu, už rozhoduje tá-ktorá poisťovňa sama na základe svojich vopred zverejnených kritérií kvality a efektivity.
Nie je to však jediný dôvod, prečo je návrh ministerstva krokom späť. Pre občanov je totiž riziko, že by nesprávne rozhodnutie vo výbere lekára urobilo súčasne šesť konkurujúcich si poisťovní výrazne menšie než to, že nesprávne rozhodnutie urobí štátny úradník. Kým v prvom prípade sa vďaka konkurenčnému boju vytvárajú predpoklady pre skutočnú slobodu voľby lekára, v druhom prípade určia úradníci, kde sú hranice takejto slobody.
Obmedzením poisťovní je minimálna sieť. O tomto pojme písal exminister zdravotníctva Rudolf Zajac pred dvoma týždňami (Minimum z minima, .týždeň 34/2007). Minimálna sieť určuje, s akým najmenším počtom nemocníc, lekárov či agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti musí zdravotná poisťovňa uzatvoriť zmluvu v jednotlivých regiónoch, aby sa pacienti dostali k potrebnej zdravotnej starostlivosti. „Najmenší počet“ je pritom len anonymné číslo, konkrétneho poskytovateľa si vyberá zdravotná poisťovňa.
Ministerstvo zdravotníctva prišlo s návrhom zmeny v stanovení minimálnej siete nemocníc. Liberálny model, v ktorom o zmluvných poskytovateľoch rozhoduje zdravotná poisťovňa na základe vopred známych kritérií, navrhuje nahradiť centralistickým modelom, kde o zmluvných poskytovateľoch rozhoduje úradník na základe neznámych kritérií.
Keď sa snažíme rozpliesť túto tému, narazíme na zdanlivo jednoduché otázky.

.viete, že...
...dodnes nebola prijatá právna norma, ktorá by stanovila, čo je a čo nie je nemocnica? Nemáme záväzné štandardy pre nemocničné oddelenia, nevieme, koľko v nich má byť lekárov, zdravotných sestier, prístrojov a podobne. Nemocnica je dnes to, čo sa za nemocnicu vyhlási. Nedá sa teda napríklad presne povedať, koľko nemocníc na Slovensku máme – číslo sa pohybuje v závislosti od metodiky medzi 65 a 101.
Hierarchická štruktúra niekdajších nemocníc s poliklinikami (NsP) I., II. a III. typu sa zrušila, nahradil ju nový, decentralizovaný model. Žiaľ, bez pravidiel (ktoré neprijala ani minulá vláda). Takýto stav spôsobuje problémy a nedorozumenia. Slovensko nepotrebuje veľa akútnych nemocníc. Načo sú nám poloprázdne zariadenia na každom rohu, ktorým zateká strecha a majú frustrovaný personál? Sústredením zdravotnej starostlivosti do menšieho počtu kvalitných zariadení sa zvýši využitie kapacít. Zlepší sa hospodárenie nemocníc, čo pozitívne pocítia zdravotníci i pacienti.
Na druhej strane, z doterajších „malých“ nemocníc môžu vznikať satelitné zariadenia – napríklad s doliečovacími lôžkami (ktoré sú v akútnej nemocnici drahšie), úzko špecializované alebo ako polikliniky poskytujúce výkony jednodňovej chirurgie.
Mária Voleková, skúsená odborníčka na zdravotníctvo, ktorá dnes pracuje vo zvolenskej nemocnici, uvádza, že vývojovým trendom je sústredenie viacerých špecializácií do územných nemocníc pre spád 100-tisíc až 500-tisíc obyvateľov a odčlenenie chronických lôžok z akútnych nemocníc. Pre Slovensko to znamená potrebu asi 20 veľkých multidisciplinárnych nemocníc. Zdá sa vám to málo? Pri fungujúcej dopravnej infraštruktúre a hustej sieti záchrannej zdravotnej služby fyzická dostupnosť nemocníc nie je problémom. Väčším problémom je kvalita. Jedným z jej predpokladov je i počet prípadov, ktoré rieši: pri malých počtoch výkonov nemá personál dostatočnú prax, čo sa prejavuje na horších výsledkoch. Sústredenie výkonov do menšieho počtu zariadení umožňuje lepšie využiť fixné aktíva, zlepšuje efektívnosť nemocnice a prispieva k vyššej kvalite. V prípade komplikácií sú veľké nemocnice dostatočne personálne i technicky pripravené primerane zakročiť.
Nemocníc je skôr veľa – nech už berieme do úvahy ktorýkoľvek údaj o ich počte. Prečo?


.ako redukovať?
Sieť nemocníc budovaná na našom území za čias monarchie vychádzala z podmienky dostupnosti do jednej hodiny jazdy koňmo. A od tých čias sa, metaforicky povedané, príliš veľa nezmenilo.
Podľa českého odborníka na zdravotníctvo Pavla Vepřeka nadbytok nemocníc a pretrvávajúci prístup väčšiny z nich k dotáciám z verejných rozpočtov je hlavným dôvodom, prečo sa súkromný kapitál do kúpy našich nemocníc nehrnie.
Do súčasného stavu sa zdravotníctvo dostalo po zle koordinovanom rozvoji. Sú disciplíny, v ktorých máme prebytok kapacít, inde ich máme primerane veľa, len sú regionálne zle rozložené. Rozhodnutia o výstavbe nových lôžkových kapacít sa v minulosti neuskutočňovali na základe serióznych analýz potrieb obyvateľstva a ekonomických možností, ale na základe ideologických dôvodov.
Rigidné socialistické plánovanie taktiež nedokázalo pružne reagovať na meniace sa zloženie chorôb, keď akútne ochorenia z prvej polovice 20. storočia nahradili v druhej polovici najmä chronické choroby. Technologický pokrok skrátil potrebu pobytu v nemocnici a časť zákrokov presunul do ambulantnej sféry. Nemocničné kapacity sa stali nadbytočnými. Predimenzovaná sieť sa po roku 1989 ukázala neudržateľná. A na krku nám okrem poloprázdnych nemocníc zostali desiatky rozostavaných betónových monštier, na ktorých dokončenie nebola veľká chuť a najmä peniaze.
Najväčším príkladom je bratislavská nemocnica na Rázsochách v Lamači. Za dve desaťročia sa tu preinvestovali vyše dve miliardy korún a realistický odhad hovorí o potrebe ďalších 5 až 10 miliárd. Projekt je dnes už beznádejne zastaraný. A zmeniť účel stavby nie je také jednoduché, keďže pozemky pod nemocnicou boli vyvlastňované z dôvodu výstavby zdravotníckeho zariadenia. Ak by na Rázsochách malo stáť čosi iné než nemocnica, bývalí majitelia majú možnosť nárokovať si vrátenie týchto lukratívnych pozemkov.
Po revolúcii bolo ekonomickou nevyhnutnosťou nadbytočné kapacity začať redukovať. Ide to však pomaly. „V krajinách strednej a východnej Európy je nadbytok akútnych lôžok, ktoré majú navyše nevhodnú štruktúru,“ potvrdzuje Pavel Vepřek. „Pre kariéru politika je rušenie nemocnice tým najmenej príhodným krokom, preto v našich krajinách priebežne vznikajú programy, ako reštrukturalizovať sieť nemocníc, aby v ďalšom kroku boli zase zabudnuté.“
V rámci reformy zdravotníctva bol preto prijatý koncept minimálnej siete, v ktorom nepopulárne rozhodnutia nerobia politici na základe osobných záujmov, ale neviditeľná ruka trhu na základe záujmov jeho účastníkov (kam nepochybne patria samotní občania) a úloha štátu sa obmedzuje na stanovenie minimálnych kritérií kvality a dostupnosti.
Minister zdravotníctva Ivan Valentovič ešte vlani, krátko pred Vianocami, oznámil potrebu redukovať nadbytočné kapacity lôžkových zdravotníckych zariadení. Podľa ministerskej analýzy máme navyše 6 193 lôžok. „Nadbytočné kapacity spôsobujú, že sa peniaze nerozdeľujú efektívne. Cieľom reštrukturalizácie je skvalitniť a zefektívniť zdravotnú starostlivosť,“ povedal novinárom. Namiesto toho, aby znížil predpísaný minimálny počet postelí v norme o minimálnej sieti, čo by umožnilo poisťovniam vytesniť najmenej kvalitných a efektívnych poskytovateľov z trhu, vyzval samosprávne kraje (v ktorých pôsobnosti sa nachádza väčšina nemocníc) na „dobrovoľnú redukciu“ podľa výpočtov svojho poradcu Milana Kamenského.
Tie výpočty, mimochodom, obsahovali závažnú metodickú chybu, čo viedlo k absurdným výsledkom. Napríklad v Bratislave sa lôžka nemali rušiť, ale naopak pridávať. Pritom v bratislavských nemocniciach je každý deň 1 500 prázdnych lôžok.

.od politikov preč
Nasledujúce týždne potvrdili slová doktora Vepřeka do poslednej bodky. Hoci samosprávne kraje súhlasili so všeobecnou a abstraktnou potrebou redukcie, rozhodne nesúhlasili, že by k nej malo prísť práve v ich kraji. Táto cesta sa ukázala ako nepriechodná.
Problém je v snahe centrálne rozhodovať, ktorý poskyto¬vateľ má mať koľko lôžok a v akej štruktúre. Opakovane sa presviedčame, že tento prístup, akokoľvek teoreticky lákavý, nemôže pre povahu politiky na Slovensku fungovať. Na nevyh¬nutnosti redukcie siete sa väčšina odborníkov zhodne – ale vždy by sa podľa nich mali redukovať kapacity v inej špe¬cializácii, v inej nemocnici či v inom kraji než tam, kde sami pôsobia.
Jediným spôsobom, ako dosiahnuť redukciu siete, je nedávať ju robiť politikom, a to ani na centrálnej, ani na regionálnej úrovni. Ich ciele sú vzhľadom na volebné cykly krátkodobé, kým záujem spoločnosti na kvalitnej, dostupnej a efektívnej zdravotnej starostlivosti je záujmom dlhodobým.
Podobné upozornenie vyslovila aj doktorka Voleková. „Skúsenosti potvrdzujú, že ľahšie sa redukujú postele ako nemocnice a že najväčším problémom sú malé lokálne nemocnice, schopné poskytovať iba ošetrovateľskú starostlivosť a drobné inštrumentálne výkony,“ uvádza Voleková. „Ich zrušenie naráža na odpor domácich politikov, ktorí považujú nemocnicu za zdroj pracovných príležitostí a prestíž mesta, pri väčších vzdialenostiach argumentujú zníženou dostupnosťou zdravotnej starostlivosti.“
Napriek tomu sa do vopred prehratého boja minister postavil ešte raz: keď v posledný júlový týždeň zverejnil na pripomienkové konanie návrh minimálnej siete, ktorej filozofiu zmenil na centralistický model. Vytvoril menný zoznam 42 nemocníc, ktoré majú mať za každého počasia nárok na zmluvu s každou poisťovňou. Bezpečne si tým pohneval všetkých tých, ktorí sa na zozname neuvideli. A tí začali hľadať páky na to, aby sa na prestížny zoznam dostali, keďže garantovaná zmluva bez ohľadu na kvalitu a efektivitu je ten najjednoduchší biznisplán.
Nasledovali protesty – ozvala sa nemocnica v Kežmarku, Medzilaborciach, Zlatých Moravciach, Banskej Štiavnici, košická Šaca, vojenské nemocnice, psychiatrické nemocnice, mestská rada v Snine, maďarskí poslanci bojujú za Kráľovský Chlmec, Šahy a Šaľu, bratislavský primátor v súvislosti s Onkologickým ústavom sv. Alžbety, Milosrdným bratom a Fakultnej nemocnici na Mickiewiczovej, v Novom Meste zbierajú podpisy občanov. Samosprávne kraje posielajú žiadosti o zaradenie ďalších a ďalších zariadení do „pevnej“ siete.
Ak na seba ministerstvo preberie kompetenciu určovať, kto bude v pevnej sieti, nikdy nebude schopné transparentne preukázať, že jeho rozhodnutie nebolo ovplyvnené inými než čisto odbornými kritériami.
Tomuto tlaku sa dá vyhnúť len jediným spôsobom – ustúpením od konceptu „pevnej siete“, inak v nej budú všetci. Ministerstvo nesie zodpovednosť za zbytočne premrhaný čas a energiu, ktoré množstvo dospelých ľudí minulo na boj s nedobrým ministerským nápadom.
Redukciu namiesto ministerstva urobia poisťovne. Ministerstvo by sa malo sústrediť na dobrú reguláciu tohto procesu. Minimálna sieť by totiž mala zohľadňovať zdravotné potreby obyvateľstva. Na Slovensku sa údaje o regionálnej chorobnosti prakticky nezhromažďujú a nevyhodnocujú, a tie, ktoré sa zbierajú, sú nedôveryhodné a neobstoja pri nezávislej analýze.

.cholera sa vracia?
Pri pohľade na štatistiky diagnóz prekvapí, že každoročne sa na Slovensku objaví niekoľko desiatok prípadov cholery. Ako je to možné?
Cholera ako prvá diagnóza v Medzinárodnej klasifikácii chorôb má kód A00. Pri vypĺňaní niektorých elektronických formulárov sa ponúkne ako prvá voľba. Iste, pacient choleru nemá. Odoslanie informácie o cholere však ide „len“ do informačného systému, tak prečo sa plašiť pre nezávažné chybičky?
Dovtedy, kým nebudú dôveryhodné údaje o chorobnosti obyvateľstva podľa jednotlivých okresov a kľúčových diagnóz, bude odhadovanie potrebných kapacít tak trochu alchýmiou. Opierať sa výlučne o dnešný dopyt po zdravotnej starostlivosti je mierne zradné, lebo ponuka si často svoj dopyt (niekedy i nadbytočný) nakoniec nájde. A naopak, v oblastiach s chýbajúcou ponukou zostáva dopyt skrytý.
Analýza dopytu je však zaujímavá. Najnižšia hospitalizovanosť je v Trnavskom, Žilinskom a Nitrianskom kraji, najvyššia v Košickom, Prešovskom a Trenčianskom kraji. Doktorka Voleková si všimla, že vyššia hospitalizovanosť je v regiónoch s vyššou nezamestnanosťou, hospodársky menej prosperujúcich. „Nepriaznivý socioekonomický stav regiónu a nižšia vzdelanosť sa premietajú do slabšieho zdravotného povedomia a vyššej morbidity obyvateľstva, členitý terén a slabo rozvinutá sieť dopravných komunikácií sťažujú životné podmienky najmä staršej populácii, zhoršujú dostupnosť ambulantnej zdravotnej starostlivosti a tým zvyšujú hospitalizovanosť,“ uvádza vo svojej analýze, ktorú prezident lekárskej komory profesor Milan Dragula odovzdal pred prázdninami premiérovi Ficovi.
Analýza zdravotných potrieb bude teda náročným orieškom pre ministerstvo ako tvorcu a regulátora zdravotnej politiky. Ale tam je jeho nezastupiteľná úloha, nie v zapichávaní špendlíkov do mapy Slovenska. Svoj kredit by tak nemalo míňať na zbytočné vytváranie frontových línií s jednotlivými časťami zdravotníckeho sektora, ale na budovanie uskutočniteľnej a udržateľnej vízie rezortu.

.tomáš Szalay
Autor pracuje v Health Policy Institute.
Ak ste našli chybu, napíšte na web@tyzden.sk.
.diskusia
.posledné
.neprehliadnite