Zdá sa, že máte zablokovanú reklamu

Fungujeme však vďaka príjmom z reklamy a predplatného. Podporte nás povolením reklamy alebo kúpou predplatného.

Ďakujeme, že pozeráte .pod lampou. Chceli by ste na ňu prispieť?

Minimum z minima

.časopis .kritická príloha

Takzvanú uhorkovú sezónu využilo Ministerstvo zdravotníctva plodne. Dalo do pripomienkového konania dve novely reformných zákonov a dlhoočakávané nariadenie vlády o minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Novinársky je nariadenie vlády príťažlivé, pretože si ho skoro všetci, aj odborní novinári, zamieňajú s rušením nemocníc.

Takzvanú uhorkovú sezónu využilo Ministerstvo zdravotníctva plodne. Dalo do pripomienkového konania dve novely reformných zákonov a dlhoočakávané nariadenie vlády o minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Novinársky je nariadenie vlády príťažlivé, pretože si ho skoro všetci, aj odborní novinári, zamieňajú s rušením nemocníc.


.minimálne nariadenie
Minimálna sieť je pojem, ktorý je uvedený v Zákone 578/2004 o poskytovateľoch. V ňom sa doslova hovorí, že ide „o najmenší možný počet verejne dostupných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti na území príslušného kraja alebo okresu v takom počte, aby sa zabezpečila efektívne dostupná, plynulá, sústavná odborná starostlivosť. Pri jej stanovení sa prihliada okrem uvedených faktorov aj na chorobnosť, úmrtnosť a migráciu v danom území a na bezpečnosť štátu“. Inak povedané, v nariadení vlády ako podzákonnej norme sa uvedie vhodným spôsobom, čo štát ako garant dodržiavania štyridsiateho článku Ústavy považuje za minimum počtu poskytovateľov všetkého druhu, ktoré ešte zabezpečí zdravotnú bezpečnosť občanov.
Peter Pažitný je autorom pojmu efektívna dostupnosť. Teda nie fyzická dostupnosť, čo znamená na každom rohu nejaký poskytovateľ, ktorý je však tak ekonomicky zbedačený, že ledva sám prežíva, nieto ešte jeho klienti. Efektívna dostupnosť znamená, že do istého časového limitu sa dostane pacient k poskytovateľovi, ktorý mu dokáže reálne sám alebo v súčinnosti s inými poskytnúť potrebnú starostlivosť. Autor tohto článku je autorom pojmu minimálna sieť, tak ako je definovaná v reformnom zákone o poskytovateľoch. Treba tiež dodať, že minimálna sieť bola možno ešte revolučnejším pohľadom na nové postavenie poskytovateľa, ako toľko a zbytočne diskutovaná právna forma, čím mám na mysli napríklad nemocnice ako akciové spoločnosti. Povinnosť definovať minimálnu sieť je aj pregnantným vyjadrením funkcie štátu garantovať občanom zdravotnú bezpečnosť. Na to, samozrejme, nie je dôležité, aby štát ako taký aj zdravotnú starostlivosť poskytoval, skôr naopak. Nakoniec, ani potravinová bezpečnosť sa nezabezpečuje tým, že štát bude vlastníkom nejakých nových typov JRD alebo štátnych majetkov. I keď pri Ficovi jeden nikdy nevie.
Samo nariadenie je iba novelou nariadenia z roku 2004. Nedotýka sa teda ambulantného segmentu a ponecháva v ňom aj niektoré vážne chyby. Prináša niektoré nové pojmy, ako napríklad „neodkladná nemocnica“ a „koncová nemocnica“. Ak malo ministerstvo záujem tieto pojmy ustanoviť, musí to urobiť v zákone. Naznačuje to však návrat k hierarchickému typu delenia nemocníc na prvý, najjednoduchší typ, až po akútny typ všeobecnej a dokonca koncovej nemocnice najvyššieho typu. Hierarchické delenie je potrebné odmietnuť, pretože moderná medicína nemusí byť najkvalitnejšia podľa typu, ale podľa kvality medicínskych služieb, aké v nej dokážu poskytnúť. Tam, kde ostali na hierarchickom delení, ako napríklad v Českej republike, je celkom bežné, že menšie nemocnice už dávno predbehli v dlhodobo preukazovanej kvalite poskytnutej starostlivosti tie najväčšie. Pozitívne príklady zo severnej Moravy ukazujú, že občana nezaujíma názov, ale kvalita. Takto v nariadení legislatívne „znásilnená“ štruktúra poskytovateľov totiž viedla k jednoduchej myšlienke: Ponechajme štátne nemocnice – najvyššieho typu a regionálne nemocnice – bývalé dvojky alebo stredný typ v minimálnej sieti a je postarané. To preto, že s nimi sú poisťovne podľa zákona povinné uzavrieť zmluvy o nákupe zdravotnej starostlivosti. Ostatné nemocnice nech sa starajú samy o seba. O slabomyseľnosti návrhu však svedčí aj fakt, že do nariadenia neboli zahrnuté onkologické ústavy vrátane národného a množstvo iných kvalitných nemocníc, ako napríklad nemocnica v Šaci, kde zaradili iba celoštátne popáleninové centrum, a ktorá je prinajmenšom taká kvalitná a dokonale vybavená ako susedná štátna, ak nie ešte lepšia. Iste nebude problém tieto vecné chyby odstrániť, avšak pripomienkové konanie nemôže nahrádzať prácu ministerstva. Ak by toto nariadenie vlády prešlo, bude to mať niekoľko dôsledkov: Úplne sa zastaví tlak na zvyšovanie efektivity a kvality na nemocnice uvedené v nariadení, pretože takýmto rozhodnutím vlády získajú istotu. Štátne nemocnice začnú, tak ako vlani, doslova vydierať súkromné poisťovne, aby zvyšovali ceny za poskytnutú starostlivosť.
Vlani sa tak dialo vtedy, keď niektorí riaditelia ticho „podporovaní zhora“ argumentovali rastom úhrad od štátnej poisťovne, ku ktorému v závere, samozrejme, nedošlo. Teraz pôjdu priamo „na vec“, veď nariadenie im prakticky garantuje kompletnú existenciu. Iba pre zaujímavosť treba dodať, že tieto metódy voči súkromným zdravotným poisťovniam najtvrdšie realizovali tí riaditelia, ktorí sa najhlbšie klaňali pred minulou vládnou mocou. Druhým dôsledkom bude, že tí, ktorí sa v zozname neocitnú, budú mať reálne problémy prežiť. Keďže ide prevažne o mestské nemocnice a neziskové organizácie, dá sa sledovať aj istý politický aspekt. Štát a VÚC sú momentálne kompletne v rukách vládnej koalície, čo vôbec neplatí pre mestá a neziskovky. Najväčšou chybou tohto nariadenia je to, že vzniklo nie na základe odborných a vecných kritérií, ako predpokladá zákon, ale neodborne – politicky. A navyše v takej minimálnej kvalite s množstvom primitívnych a fatálnych hrubých chýb, že bude nerealizovateľné.

.preč s akciovkami
V novele zákona o poskytovateľoch sa likviduje povinnosť transformovať štátne verejnoprávne nemocnice na akciové spoločnosti s jediným majiteľom – štátom. Novela vypúšťa celý článok zákona, v ktorom je asi osem paragrafov prikazujúcich zmenu na akciové spoločnosti a obsahujúcich spôsob, ako to vykonať. Na prvý pohľad chýba akékoľvek racionálne jadro Ficovej nechuti k akciovým spoločnostiam v štátnom vlastníctve. Nejde o privatizáciu, ide o právnu formu, ktorá ma jasné pravidlá hospodárenia, účtovníctva a povinnosť podrobiť sa raz ročne auditu. Manažéri akciovej spoločnosti, ktorých menuje akcionár – štát, však okrem iného ručia za hospodárenie spoločnosti celým majetkom. Podľa zákona povinne v dozorných radách musia byť dve pätiny zástupcov zamestnancov, ktorí majú právo kontroly hospodárenia, právo nahliadať do všetkých, naozaj všetkých dokladov firmy. Pre štát má však akciovka jednu nevýhodu. Nemôže ju okato zvýhodňovať oproti iným, neštátnym subjektom, pretože sa to aj v socialistickej Európskej únii považuje za neoprávnenú štátnu pomoc. A to sa trestá. Verejnoprávna forma, čo pri akejkoľvek fantázii nie je nič ekonomicky definovateľné, zdanlivo umožňuje oveľa väčšie ekonomické intervencie a manipulácie. Zdanlivo preto, že ak iné, neštátne subjekty poukážu na neoprávnenú pomoc, bude to mať skôr či neskôr rovnako veľmi nepríjemné dôsledky pre vládu, ako keby to robila pri vlastných akciovkách. Štát má u nás päť akciových spoločností, ktoré všetky hospodária so ziskom. Navyše cirkev má takisto dve obchodné spoločnosti, ktoré nie sú v strate a je už viacej ako 6 súkromných spoločností, ktoré majú ziskové nemocnice. Nie preto, že by mali ľahších pacientov, ale preto, že lepšie hospodária. Argument ministra Valentoviča, ktorým obťažkal parlament vo svojej správe, že pre štátne akciovky sme vytvorili lepšie podmienky ako pre iné nemocnice, je iba jedna z množstva hlúpostí, ktorými správa hýri. Akciovkám, aspoň tým budúcim štátnym, touto novelou odzvoní, odborári, ktorí mohli nahliadať a kontrolovať hospodárenie svojej firmy, prepásli svoju veľkú šancu a skôr či neskôr skončia po zásluhe ako kôl v plote, teda spolok kryptokomunistov bez členskej základne. Iba pre poriadok treba doložiť, že podľa smerníc Európskej únie, ktoré platia aj u nás, sú prípustné iba dve formy nemocníc. Buď neziskové organizácie, alebo obchodné spoločnosti. A dátum konca výnimky pre Slovensko sa blíži neúprosne. Tak uvidíme, ako si s tým Smer a Fico poradia, keď zvolili zjavne obrátený smer.

.zákony nie sú manuál
Zásady správania sa jednotlivých členov spoločnosti sú už od antických čias kodifikované v zákonoch. Nakoniec, aj moderné európske právo je postavené na základoch rímskeho práva. Stanovovať tieto pravidlá má u nás právo iba parlament. Je nesporné, že kvalita zákonov ovplyvňuje aj kvalitu existencie všetkých občanov v spoločnosti. Považujem za chybu, ak zákony majú, navyše príkazným spôsobom, riešiť každý detail situácie, ktorá môže nastať. Inak povedané, zákony nemajú byť manuály správania sa, ale majú vytvárať hranice toho, čo je ešte možné a čo už nie. V reformných zákonoch sme presadili v maximálne možnej miere tendenciu „čo nie je zakázané, je dovolené“. Na Slovensku boli dlhodobé problémy s pohotovostnými službami. Nepovažovali sme za potrebné tieto problémy riešiť v zákonoch, pretože nikde v zákone nebolo povedané, že ľudia môžu ochorieť iba do 16. hodiny. Zákonom sme zverili svoje prostriedky zdravotným poisťovniam najmä na to, aby nakupovali pre nás zdravotnú starostlivosť. Takisto nie iba do 16. hodiny. Úrad pre dohľad mal excelentnú možnosť preukázať, že naozaj ovláda zákony a dohliada nad zdravotnými poisťovňami, konkrétne v tomto prípade, či naozaj zdravotné poisťovne nakupujú – zabezpečujú zdravotnú starostlivosť – na celých 24 hodín. Neviem si predstaviť argument hocakej poisťovne, prečo nenakupuje pohotovostnú službu. Namiesto elegantného riešenia, ktoré doslova vyplýva z reformných zákonov, ministerstvo zvolilo spôsob hodný minulosti a riešilo to novelou zákona. Slovo riešilo je trochu optimistické, pretože výsledkom je namiesto zavedenia služby iba množstvo nových problémov. Keď už Fico nemiluje zdravotné poisťovne, mohol by jeho úradník na Úrade pre dohľad spustiť svoje ťaženie proti poisťovniam tam, kde to zákon predpokladá, a nie tam, kde sa jeho pánovi zachce.

.korporatizácia nadovšetko
V reformných zákonoch sme zrušili povinne členstvo v komorách a zredukovali sme komory na tie naozaj potrebné. Bol to dôsledok dlhodobého korporatívneho správania sa jednotlivých komôr, ako aj snahy zlepšiť podmienky na prístup na trh novým uchádzačom. Korporatizácia sa prejavovala veľmi rôznorodo, najčastejšie odmietaním komory vydávať licencie novým potenciálnym poskytovateľom – rozumej konkurentom. Volili sa niekedy navonok až pitoreskné argumenty pre nevydanie licencie, napríklad, že je neetické mať lekáreň bližšie ako 500 metrov od inej. Naše mestá sú malé, o dedinách ani nehovoriac, a 500 metrov je niekedy už úplne na predmestí, ak už nie mimo obce. Iným problémom bola rajonizácia. V minulosti sa vytvárali obvody z ulíc a štvrtí, a ľudia mali podľa toho určeného svojho lekára. Odtiaľ názov obvodný lekár. Zrušením tohto nezmyslu sme sa snažili zaviesť väčšiu konkurenciu a uľahčiť prístup lekárom k pacientom. Za znovuzavedenie obvodov sa bili najmä tí lekári, ktorí nemali klientov. Napríklad detskí lekári vo veľkých mestách. Pôvodná sieť bola dimenzovaná počtom lekárov na 110 000 detí, ktoré sa rodili. Dnes sa ich rodí zhruba 55 000. Nastala situácia, ktorá sa dá pomenovať ako „veľa Eskimákov, málo tuleňov“. A keďže lekári na ambulanciách sú platení od počtu uzavretých zmlúv s pacientmi, a nie podľa počtu ošetrení, je ich snaha revitalizovať rajóny logická. Teda povinnosť uzatvárať zmluvy podľa ulíc. Snaha uzákoniť nové rajóny prinesie množstvo problémov. Od korupcie pri delení ulíc a obvodov cez snahu nepustiť do rajónu konkurentov až po problém, o ktorom dnes lekári ani netušia. Doteraz totiž lekár mohol odmietnuť pacienta, iba ak bol už taký vyťažený, že hrozilo, že nemôže poskytnúť kvalitnú zdravotnú starostlivosť. Ak by totiž chcel pacienta oklamať, že už nemá kapacitu, dalo sa to ľahko skontrolovať na úrovni zdravotnej poisťovne, alebo dokonca prostredníctvom Úradu pre dohľad. Teraz musí uzavrieť zmluvu vždy, teda aj za rizika, že je vyťažený nad únosnú mieru. Kto bude zodpovedný, ak sa dopustí fatálnej chyby? Iným problémom bude snaha rokovať o cenách, doteraz mal lekár možnosť neuzavrieť zmluvu s poisťovňou, a tým pádom neošetrovať pacienta takejto poisťovne. Ale teraz bude musieť, a teda zjavne bude musieť aj akceptovať ceny, ktoré mu poisťovňa ponúkne. Aj cena blízka nule je cena, ak lekár musí. Nemalým problémom bude však aj opačný prípad, keď je „veľa tuleňov a málo Eskimákov“, ako je to najmä na východnom Slovensku v oblastiach obývaných minoritami. Dôsledky sa dajú ľahko predvídať. Valentovičové slová o „prosto virtuálnych rajónoch“ sú slová, v ktorých virtuálne nie sú rajóny, ale autor týchto slov. Pritom existujúce zákony ponúkajú elegantné riešenie. Nezvyšovať korporatizáciu, kde nie je žiaduca, a analogicky ako pri službách lekárskej pomoci kontrolovať zdravotné poisťovne, či a ako zabezpečili poskytovanie zdravotnej starostlivosti napríklad v oblasti Jarovníc. Samozrejme, že v rámci korporatizácie vznikne viacero nových a zbytočných komôr. Celkom zaujímavé bude napríklad vítanie novej komory dentistov Komorou zubných lekárov.

.od Bismarcka po Fica
Starí sociálni demokrati chápali štát ako najväčšieho a jediného tútora spoločnosti. Vysoké odvodové a daňové zaťaženie v rastúcich ekonomikách po druhej svetovej vojne umožnilo švédsky model štátneho paternalizmu. V konkurencii rastúcich ekonomík tých krajín, ktoré neboli zaťažené nákladmi na hypertrofovaný sociálny štát a navyše prehrali tretiu svetovú vojnu – ekonomickú – sa postupne začal rúcať mýtus o štáte ako najväčšom poskytovateľovi sociálneho blaha. Iba pre poriadok treba doložiť, že čo bolo za von Bismarcka revolučnou ideou vedúcou k rastu ekonomiky, sa za Palmeho stalo výraznou brzdou tohto rastu. Ficova snaha vrátiť štátu funkciu najlepšieho poskytovateľa sociálneho blaha bude iba nezmyselne drahým ponaučením a premrhaním výhod momentálneho hospodárskeho rastu. A je tu ešte jeden rozdiel. Von Bismarck bol naozaj veľký politik.

.rudolf Zajac
Autor je bývalý minister zdravotníctva
Ak ste našli chybu, napíšte na web@tyzden.sk.
.diskusia
.posledné
.neprehliadnite