Zdá sa, že máte zablokovanú reklamu

Fungujeme však vďaka príjmom z reklamy a predplatného. Podporte nás povolením reklamy alebo kúpou predplatného.

Ďakujeme, že pozeráte .pod lampou. Chceli by ste na ňu prispieť?

Tretí rozmer plochy

.ondrej Sukeľ .časopis .kritická príloha

Ministerstvo zdravotníctva zverejnilo koncom apríla tri legislatívne návrhy. Návrh opatrenia, ktorým sa určuje rozsah regulácie cien v oblasti zdravotníctva, návrh kategorizačného zoznamu a (s tými dvoma zdanlivo nesúvisiaci) návrh vyhlášky o liekoch, ktoré obstaráva zdravotná poisťovňa.

Ministerstvo zdravotníctva zverejnilo koncom apríla tri legislatívne návrhy. Návrh opatrenia, ktorým sa určuje rozsah regulácie cien v oblasti zdravotníctva, návrh kategorizačného zoznamu a (s tými dvoma zdanlivo nesúvisiaci) návrh vyhlášky o liekoch, ktoré obstaráva zdravotná poisťovňa.


Súčasne bola publikovaná aj tlačová správa, podľa ktorej je slovenská lieková politika blízko stavu dokonalosti. Detaily zásadných nezmyslov v týchto legislatívnych dielach rozoberiem postupne, zarážajúca je však skutočnosť, že novinári o nich informovali bez nejakej známky vzrušenia, niektorí dokonca v neskrývanom pozitívnom duchu. Keď sa však píše pozitívne o akýchkoľvek krokoch ministerstva zdravotníctva, treba sa mať preventívne na pozore. Poďme však po poriadku.

.rozsah regulácie
Pojem rozsah regulácie v zdravotníctve predstavuje rozsiahle opatrenie, v ktorom ministerstvo definuje ceny všetkého, čo má v úmysle regulovať. Je to rozsiahly materiál stanovujúci ceny lekárskych výkonov, ceny liekov, marže distribútorov, lekární, výdajní zdravotníckych pomôcok či očných optík. Zaujímavou časťou je príloha definujúca ceny lekárnických výkonov pri individuálnej príprave liekov, takzvanú Taxu laborum. Pri nich treba vyzdvihnúť odvahu ministerstva zvýšiť od januára 2008 smiešne sadzby na čiastočne normálne hodnoty. Ostáva veriť, že toto zvýšenie bolo iba prvým krokom a po rokoch si konečne úradníci ministerstva uvedomia reálnu cenu práce pri takej závažnej činnosti, akou je príprava liekov vo verejnej lekárni. Na ilustráciu – častou činnosťou, ktorú robievam v lekárni, je príprava delených práškov v želatínových tobolkách s obsahom silne účinnej látky pre onkologických pacientov. Práca vyžadujúca maximálnu presnosť je pri počte 90 toboliek honorovaná sumou 159 Sk bez DPH. Ide o približne hodinu odborne náročnej práce, ktorá pri menšom omyle môže mať fatálne dôsledky. Veľa alebo málo?
Taxa laborum však nie je témou tohto článku, hoci poskytuje dokonalý obraz o deformovanom chápaní práce farmaceuta. Najnovší návrh novely regulačného opatrenia už druhýkrát v histórii tejto vlády používa pojem „plošné zníženie cien liekov“. O tom prvom sme písali v .týždni č. 8/2007 (Ako je to s tými ziskami?) a ako sa dalo predpokladať, nikoho táto téma veľmi nevzrušila – veď predsa ide o bohatých lekárnikov a naši liberálni analytici v tom čase radšej bojovali za chudobné zdravotné poisťovne, ktorým sa tiež siahlo na zisk. Čo tam po nejakom malom a strednom podnikateľovi, však? Veď – keď sa rúbe les... Plánované druhé plošné zníženie cien je však svojou závažnosťou a ekonomickým dopadom omnoho zásadnejšie. Kým pri vlaňajšom znižovaní cien platila na všetky (až na pár výnimiek) lieky jednotná marža lekárne (v priemere cca 13 – 14 percent z konečnej ceny lieku), v súčasnosti máme maržu degresívnu. To znamená, že percentuálny podiel distribúcie a lekárne na konečnej cene lieku klesá s jeho rastúcou cenou.
A práve degresívna marža je tým tretím rozmerom, spomenutým v nezmyselnom názve tohto článku. V bezbrehej radosti z „plošného“ zníženia si naši úradníci akosi neuvedomili existenciu tretieho rozmeru tej ich plochy, ktorý celú snahu robí očividne protiústavnou. Už priemerný siedmak na základnej škole totiž dokáže nájsť cenovú hranicu, pri ktorej marža lekárne dosahuje menej ako avizovaných 7,4 percenta – teda pri ktorej je poskytovateľ lekárenskej starostlivosti povinný znížiť cenu lieku, ktorý má na sklade, pod svoju nákupnú cenu. Čo znamená nie iba pracovať zadarmo, ale  rozdiel dotovať z predaja napríklad doplnkového sortimentu. Slová v dôvodovej správe o súlade opatrenia s Ústavou SR sú zrejme iba insitným a tragikomickým výkladom jej článku 20.
Ozaj, dôvodová správa k uvedenému návrhu je tiež dosť svojráznym dokumentom. Už deklarovaný súlad retroaktívneho opatrenia s ústavou nie je jej najväčšou perlou. Tou je, paradoxne, samotný dôvod zníženia cien. Na viacerých miestach sa návrh opatrenia správne odvoláva na zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu, ktorý však čosi také ako „plošné zníženie cien“ nepozná. Nepozná dokonca ani uvedený dôvod znižovania – posilňovanie koruny. Pozná však pojem „zmena úradne určenej ceny“ (§ 18), ktorá je možná iba na základe žiadosti výrobcu (§ 15). Prečo ministerstvo v celom dokumente neuviedlo tento (jediný možný) dôvod zníženia cien? Koľko žiadostí bolo podkladom uvedeného rozhodnutia?


.kategorizácia
Praktickou nadstavbou regulačného opatrenia je zoznam liekov uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia, skrátene zvaný kategorizačný zoznam. Tento zoznam aplikuje regulované ceny do praxe, definuje indikačné obmedzenia a stanovuje úhradu zo zdravotného poistenia súčasne s doplatkom pacienta. Porovnanie súčasného kategorizačného zoznamu s návrhom je potvrdením plošného zníženia, pretože pri väčšine liekov je zrejmý pokles ceny práve o deklarovaných 7,4 percenta (plus či mínus nejaká tá desatina percenta). Úplne presne – zo 4 544 kategorizovaných liekov je pokles ceny v intervale 7 až 8 percent pri 1 967 liekoch, čo z celého počtu predstavuje 43,29 percenta. Pri ďalších 1 475 liekoch (32,46 percenta) cena klesá od 3 do 7 percent. Vidíme teda, že tri štvrtiny všetkých kategorizovaných liekov na sklade verejnej lekárne budú mať po prvom júli konečnú cenu nižšiu o tri až osem percent. Predpokladám, že drvivá väčšina čitateľov si teraz v duchu povie – bude nižšia cena, no a?
No a prichádzame k pointe sporu, ktorá tkvie v tom, že, keďže liek je už na sklade lekárne – kúpený a zaplatený, v konečnom dôsledku klesá obchodné rozpätie lekárne. Zníženie cien teda výrazne dotujú práve poskytovatelia lekárenskej starostlivosti. Pri všetkej úcte voči regulačnej funkcii štátu, regulovať akékoľvek podnikanie takým spôsobom, že cena nezahŕňa ani len základné náklady, nehovoriac už o mzdách, nájme, výdavkoch na prevádzku či nebodaj zisku, je choré. Pre názornosť opäť pár čísel. Pri viac ako polovici kategorizovaných liekov (2 342) klesá marža lekárne o 30 – 50 percent. 642 liekov (14,13 percenta) vydá lekáreň s maržou nižšou o 50 – 100 percent (100 percent je celá marža). No a 625 liekov (13,75 percenta) vydá lekáreň za nižšiu ako vlastnú nákupnú cenu, pri 23 z nich lekáreň „odovzdá“ viac ako dvojnásobok svojej marže. Teda liek kúpený za 100 korún sa predá za 90 a celé je to sprevádzané súhlasnou kampaňou novinárov o tom, aká je táto vláda skvelá, lebo znižuje ceny liekov. Nádhera!

.obstaranie
Táto legislatívna perla však asi k plnej spokojnosti tvorcov nestačila a svetlo sveta takmer súčasne uzrel návrh vyhlášky o liekoch a zdravotníckych pomôckach, ktoré môže obstarať zdravotná poisťovňa. Pristavme sa pri čarovnom slovíčku „obstarať“. Zákon o liekoch toto slovo v definícii zaobchádzania s liekmi nepozná, objavuje sa až v zákone o poisťovniach, ktorý zároveň splnomocňuje ministerstvo zdravotníctva vydať predpis, ktorým tieto lieky zadefinuje. Táto špecialita je dedičstvom predchádzajúceho vedenia ministerstva a je objektívne zlá. Objektívne preto, lebo zveruje do rúk ministra kompetenciu do zoznamu zaradiť podľa ľubovôle akýkoľvek liek, a zlá preto, lebo neguje význam ustanovení o materiálnych, priestorových a personálnych požiadavkách na subjekty zaobchádzajúce s liekmi a zdravotníckymi pomôckami. Nerovnosť pred zákonom je slabý pojem. Predchádzajúci minister k tejto kompetencii pristúpil viac-menej zodpovedne a do zoznamu „obstarávaných“ liekov zahrnul hlavne zriedkavé lieky vysokej hodnoty užívané  malým množstvom pacientov. Poisťovňa sa tak stala nie poskytovateľom liekov, ale skôr koordinátorom logistiky ich zabezpečenia. To však nemení nič na nebezpečenstve tejto kompetencie, pretože umožňuje manipuláciu s liekom nekvalifikovaným osobám za neštandardných podmienok.
Súčasné vedenie ministerstva však k tejto kompetencii pristúpilo riadne od podlahy. Navrhuje, aby poisťovne mohli „obstarávať“ lieky, ktorých cena je vyššia ako 20 000 Sk, všetky očkovacie látky (vyžadujúce špeciálny režim skladovania a sledovania chladového reťazca na všetkých krokoch distribúcie) a cit.: „lieky, ak jednotková konečná cena balenia lieku je menšia ako 20 000,- Sk, pričom celková cena jednej liečebnej kúry presiahne sumu 100 000,- Sk.“ Dostávame sa k ďalšiemu legislatívne neexistujúcemu pojmu – liečebná kúra. Diabetici, astmatici, ischemici a mnoho ďalších chronických pacientov spadá do tejto svojráznej kategórie! Ich plne hradené lieky nebudú od 1. júna 2008 musieť podliehať konečnej kontrole, nebudú skladované v podmienkach definovaných správnou lekárenskou praxou, nebude zabezpečený systém stiahnutia z trhu v prípade výskytu nežiaduceho javu – skrátka, z hľadiska odbornej kontroly (prísne vyžadovanej smernicami EU) sa dostávajú na nižšiu úroveň než čokoláda v samoobsluhe. Toto je riziko, ktoré nemá v inom zdravotníckom odbore obdobu. O spomenutej nerovnosti pred zákonom ani nehovoriac. Prečo vyžadujeme od distribútorov, lekární a výdajní splnenie prísnych a pravidelne kontrolovaných podmienok, keď jedinou vyhláškou dokážeme celý systém s prehľadom obísť?
A čo na to novinári? Opäť nič. A keby tak niektorý z nich vyliezol z redakcie a nazrel napríklad do niektorej z európskych smerníc? Dočítal by sa, napríklad v smernici č. 2001/83/ES, ktorou sa ustanovuje zákonník spoločenstva o humánnych liekoch, toto: „Je potrebné vykonávať kontrolu nad celým reťazcom distribúcie liekov, od ich výroby alebo dovozu do spoločenstva až po ich výdaj verejnosti, aby bolo zaručené, že tieto výrobky budú skladované, dopravované a manipulované vo vhodných podmienkach. Požiadavky, ktoré musia byť na tento účel prijaté, významne uľahčia sťahovanie chybných výrobkov z trhu a umožnia účinnejšie pôsobiť proti falšovaným výrobkom,“ alebo toto: „Každá osoba podieľajúca sa na veľkoobchodnej distribúcii liekov musí vlastniť osobitné povolenie. Lekárnici a osoby oprávnené vydávať lieky verejnosti, a ktoré vykonávajú iba túto činnosť, majú byť vyňaté z povinnosti získať takéto povolenie. Z dôvodu kontroly celého distribučného reťazca liekov je však potrebné, aby lekárnici a osoby oprávnené vydávať lieky verejnosti viedli záznamy o transakciách s výrobkami, ktoré dostanú...“ A keby čítal veľmi pozorne, neunikla by mu ani táto veta: „Držitelia povolenia na distribúciu musia dodávať lieky iba osobám, ktoré samy vlastnia povolenie na distribúciu, alebo ktoré majú povolenie alebo sú oprávnené vydávať lieky verejnosti v dotknutom členskom štáte.“

.súvislosti
Po upozornení na možnú protiústavnosť plošného zníženia cien ministerstvo posunulo jeho účinnosť o mesiac pred plánovanú kategorizáciu. Dôvod – umožniť lekárňam vydať skladové zásoby. Uvedomením si rizika zníženia cien pod nákupnú cenu teda rezort nepriamo priznáva vlastnú chybu. Posunutie účinnosti je však iba nesystémovou korekciou nesystémovej chyby, pretože dokáže len mierne korigovať straty u lacnejších rýchloobratových liekov. Jediným výsledkom tohto kroku bude mesačný cenový chaos, keďže ten istý liek môže mať v niektorej lekárni „starú“ cenu a v inej už novú. V tejto súvislosti opäť nesklamala hovorkyňa rezortu, keď so šarmom jej vlastným odporučila lekárňam v rámci konkurencie znížiť ceny už od júna. Tak o akej možnosti vydať zásoby je vlastne reč?
Podľa medializovaných vyjadrení zdravotné poisťovne ušetria cenovým opatrením 900 miliónov korún, ktoré vraj použijú na nákup „drahých“ liekov. Kvôli tomuto nakupovaniu sa účelovo mení vyhláška ministerstva zdravotníctva, ktorou sa poruší  niekoľko smerníc EÚ, zákon o liekoch a zopár jeho vykonávajúcich vyhlášok. Účel však zrejme svätí prostriedky. Len na okraj – v akom stave sú avizované arbitráže súkromných poisťovní? Manažér jednej z nich v denníku Pravda podporil kroky ministerstva hlúposťou o tom, že „lekárne mali prispôsobiť svoju nákupnú politiku“, a tak predísť predávaniu pod nákupnú cenu. To máme robiť čo? Prestať objednávať?
Ešte raz a pomaly. V priebehu jediného mesiaca z ministerstva zdravotníctva vyšli tri návrhy – dva retroaktívne rušia zisk a zároveň vyvlastňujú občanov tejto republiky, tretí aplikuje výraznú nerovnosť pred zákonom, všetky sú v rozpore s vyššími právnymi normami. Použitie slova „plošné“ v jednom z nich evokuje spomienku na dobu neslobody, keď sa k veciam tiež pristupovalo až príliš plošne. Sloboda však musí mať viac ako dva rozmery, potom nie je slobodou. Ak v slobodnej spoločnosti niekto povie „A“, musí povedať aj „B“. Ak niekto povie, že zníži cenu, musí povedať na čí úkor ju znižuje a kto to zníženie zaplatí. Ak niekto pre zaobchádzanie s liekmi stanoví prísne kritériá, musí povedať aj to, prečo ich niekto dodržiavať nemusí. Inak to zaváňa čímsi veľmi čudným. Komu toto všetko prospeje? Kto je objednávateľom týchto nezmyslov? Komu záleží na tom, aby sa tok financií v liekovej oblasti presmeroval pofidérnym spôsobom jedným smerom? A keď to trochu pritiahneme za vlasy – prečo sa systematicky (a plošne) pracuje na likvidácii povolania farmaceuta?
Novinári, strážni psi demokracie, máte šancu zistiť to.

Autor je farmaceut
Ak ste našli chybu, napíšte na web@tyzden.sk.
.diskusia
.neprehliadnite