Zdá sa, že máte zablokovanú reklamu

Fungujeme však vďaka príjmom z reklamy a predplatného. Podporte nás povolením reklamy alebo kúpou predplatného.

Ďakujeme, že pozeráte .pod lampou. Chceli by ste na ňu prispieť?

Dozadu ľavá

.rudolf Zajac .časopis .kritická príloha

Spomínate si na ten vtip z čias socializmu – na otázku „Ako sa máte?“ bola správna odpoveď: „Horšie ako včera, lepšie ako zajtra.“ Pokojne možno povedať, že to platí aj o súčasnom zdravotníctve – to bolo v roku 2007 v lepšom stave ako bude tento rok a tohtoročné bude lepšie ako budúcoročné.

Spomínate si na ten vtip z čias socializmu – na otázku „Ako sa máte?“ bola správna odpoveď: „Horšie ako včera, lepšie ako zajtra.“ Pokojne možno povedať, že to platí aj o súčasnom zdravotníctve – to bolo v roku 2007 v lepšom stave ako bude tento rok a tohtoročné bude lepšie ako budúcoročné.

Za minulej vlády bolo zdravotníctvo poprednou témou médií, pretože sa významne menilo a posúvalo vpred. Teraz je opäť veľkou témou, ibaže dôvod je opačný – posúva sa dozadu.
Vlaňajší rok bol pre naše zdravotníctvo štedrý. Disponovalo doteraz nevídaným, dvojciferným nárastom zdrojov. Bolo to vďaka vysokému ekonomickému rastu, ktorý sprevádzal vzostup priemernej mzdy a pokles nezamestnanosti. Štát platil za svojich poistencov za prvé 4 mesiace 5 percent z priemernej mzdy za rok 2005, za ďalších osem mesiacov platil 4 percentá. Menšia pôrodnosť, starnutie generácie Husákových detí a neskorší odchod do dôchodku tiež znamenal výrazný pokles počtu poistencov štátu. Ak za minulej vlády platilo, že ekonomicky aktívni prispievajú dvoma tretinami a štát jednou tretinou do systému verejného zdravotného poistenia, teraz sa toto číslo významne zmenilo v prospech úspor štátu – úhrada za jeho poistencov sa skôr približuje k jednej štvrtine. Ficove sľuby o väčšom objeme zdrojov, ktoré štát do zdravotníctva dá, sú teda opäť iba fikciou.
Ako zdravotníctvo využilo tieto priaznivé podmienky, navyše keď bolo zbavené dlhov od roku 1990 do roku konca roku 2004?
Prvý je pohľad občana, pre ktorého tu zdravotníctvo je. Toho neveľmi zaujímajú večné diskusie o peniazoch v systéme, platoch a minimálnej sieti. Kľúčová je skúsenosť. Dostalo sa nám lepšieho zdravia, boli sme spokojnejší? Menej sme čakali pred ambulanciami, menej platili za lieky, cítili sme sa lepšie v nemocniciach? Dostali sa ženy na mamografiu skôr, menej sa čakalo na umelé kĺby? Odpoveď je jednoznačná: Nie. Občan nezaznamenal prakticky žiadne zlepšenie. Naopak, naďalej je traumatizovaný štrajkovými pohotovosťami zdravotníkov, zvyšovaním úhrad za lieky, ktoré ho zaťažuje oveľa viac, ako ušetril na „mojich“ dvadsaťkorunáčkach. Nemá lepšiu stravu v nemocnici, ani čistejšiu posteľ. A povinnosť chodiť k špecialistovi iba s poukazom od všeobecného lekára zabezpečila zbytočné šikanovanie. Znova sa zvyšuje aj miera korupcie. Občan sa teda nijakým spôsobom nepodieľal na úžitku z vyšších zdrojov v systéme.
Iný je, samozrejme, pohľad hráčov na trhu. Patria sem najmä poskytovatelia všetkého typu, zdravotné poisťovne, farmaceutické a dodávateľské firmy. V ambulantnom sektore prišlo k viacerým podstatným krokom smerom dozadu. Boli zákonom ustanovené takzvané rajóny. Doteraz mohol lekár odmietnuť pacienta iba z dvoch dôvodov – pre osobnú zaujatosť, alebo preto, že jeho vyťaženie by prijatím ďalšieho pacienta mohlo ohroziť kvalitu poskytovanej starostlivosti. Pacient tak má slobodnú voľbu lekára, ak mu nevyhovuje jeden, ide za druhým, lekár takúto slobodnú voľbu nemá. Uplatnenie prvej výhrady je u nás veľmi vzácne, pretože  každý lekár si dobre zváži, či odmietne pacienta z osobných dôvodov. Po zavedení rajonizácie má však lekár povinnosť prijať každého z rajónu do svojho kmeňa – aj za cenu zhoršenia kvality poskytovania starostlivosti. Preplnené rajóny však nie sú v Bratislave, ale tam, kde sú rómske osady. Navyše, rajonizácia umelo bráni konkurencii lekárov, čo tiež znižuje kvalitu starostlivosti.

Iným nezmyslom je snaha kompenzovať stratu príjmu všeobecných lekárov z dvadsaťkorunáčok tým, že sa zaviedla povinnosť pacienta byť odoslaný k špecialistovi výhradne svojím všeobecným lekárom. Zasa vidíme dva rady pred ambulanciami všeobecných lekárov – tých, ktorí chcú bežné ošetrenie od svojho „obvoďáka“ a tých, ktorí za urýchľovací poplatok čakajú na poukaz k špecialistovi. Nakoniec sa celé odosielanie skončí pokrytecky. Špecialisti budú mať bianko odosielacie poukazy od spriatelených všeobecných lekárov. Poisťovňa potom  zaplatí všeobecnému lekárovi akože za úkon odoslania, špecialistovi za skutočnú liečbu a pacient nebude zbytočne čakať. Viac výdavkov poisťovne za nič.
Nemocniční poskytovatelia tiež prežili čudný rok. Navnadení sľubmi Fica o tom, že peňazí bude viac, čakali už v roku 2006, že sa stane zázrak. Nestal sa. Iba excelentná norma, schválená na konci pôsobenia predchádzajúcej vlády, bola zlikvidovaná. Rok sa začal bez modernej normy, ktorá by definovala zoznam potrebných prác a úkonov pri poskytovaní ústavnej zdravotnej starostlivosti. Výsledkom je, že aj naďalej – či sa operuje žlčník, alebo sa transplantuje srdce – sa to robí bez objektívnej kvantifikácie. Vláda nevydala ani indikátory kvality, hoci jej zákon ukladá túto povinnosť. Cena a kvalita sú pritom jedny z najdôležitejších kritérií na uzatváranie zmlúv so zdravotnými poisťovňami.
Neuralgickým bodom sa stala minimálna sieť. Štát jej definovaním garantuje bezpečnú a dostupnú zdravotnú starostlivosť. Nariadenie vlády má stanoviť kritériá na určenie minimálnej siete. Patrí k nim fyzická dostupnosť, poskytovateľ musí byť v definovanej časovej dostupnosti (napríklad obvodný lekár do pol hodiny pešo). Poskytovateľ musí spĺňať aj kvalitatívne parametre. Kto ich však skontroluje bez moderných indikátorov kvality? Musí byť aj technicky vybavený, k tomu malo ministerstvo už len dokončiť takmer hotovú normu pre materiálno-technické a personálne zabezpečenie. Neurobili opäť nič. Jediným použitým kritériom bola osobná Ficova vôľa. Do minimálnej siete tak boli zaradené iba štátne nemocnice. Takéto nariadenie vlády je protizákonné, ak nie dokonca protiústavné. Zvláštne je, že nezávislé inštitúcie sa iba prizerajú. Čo iné, ak nie toto malo, pohnúť napríklad Protimonopolný úrad na konanie voči zriaďovateľovi štátnych nemocníc, teda štátu. Korporatívnejšie a trhovo nekonformnejšie, s brutálnym zneužitím dominancie štátu, sa nesprávajú ani putinovci.
V ústavnej zdravotnej starostlivosti sú dôležitým faktorom zamestnanci, lekári, sestry a zdravotnícki pracovníci. V roku 2007 nedošlo ani zďaleka k takému zvyšovaniu platov, aké im Fico počas štrajkov pred voľbami 2006 sľuboval. V odborovom zväze došlo k výmene predsedu, nový má však ešte siláckejšie ústa, ako ten predchádzajúci. Masový každoročný odchod členov z odborov pokračoval, pretože žiadny odborový zväz nie je schopný hájiť záujmy svojich členov. Silácke reči o štrajkoch bez schopnosti niečo urobiť nakoniec prisúdia odborom rolu valacha, ktorý zo žartu toľkokrát opakovane burcoval dedinu na pomoc proti vlkom a keď nakoniec vlci naozaj prišli na salaš, nikto mu nepomohol. Druhý odborový spolok – lekársky – sa nesprával inak. Okrem realizovaných ambícii prezidenta aspoň sem-tam sa objaviť na obrazovke nedokázali reálne žiadať plnenie Ficových mzdových sľubov. Vcelku hladko sa dohodli na minimálnom zvyšovaní miezd  – naši zdravotníci ich majú naďalej podpriemerné. Týka sa to najmä sestier, ktoré ešte stále nepochopili, že by si mali vytvoriť vlastný odborový zväz.
Ekonomické nožnice medzi nemocnicami, ktoré sú akciovými spoločnosťami, a zvyšnými štátnymi nemocnicami sa znovu viac otvorili. Päť štátnych akciových spoločností hospodári s plusom. Podľa zákona musia používať podvojné účtovníctvo a podliehajú auditu. Nemajú dlhy a mzdy sú v nich vyššie. Jediná štátna neakciová nemocnica, ktorá bola v pluse, bola Fakultná nemocnica v Nových Zámkoch. Jej riaditeľ bol koncom roka 2007 odvolaný. Ostatné štátne neakciové nemocnice zvyšovali dlh, ktorého veľkosť sa dá iba ťažko odhadnúť, pretože nemajú jednotnú účtovnú osnovu, metodiku, nepoužívajú riadne účtovníctvo. Dlh na sociálnu poisťovňu, ktorý od roku 2005 narástol iba na istine takmer na dve miliardy, indikuje, že systém sa nezadlžuje v stovkách miliónov, ale v miliardách. Nečudo, že riaditelia štátnych nemocníc nesmú dávať presne informácie o výške svojich záväzkov. Je isté, že napriek dvojcifernému nárastu zdrojov bude dlh ešte akcelerovať. Navyše tým, že neboli na úrovni štátnych neakciových nemocníc vykonané žiadne systémové kroky na stabilizáciu a zvýšenie produktivity práce, budú mzdy stúpať iba pomaly.
Zdravotné poisťovne sú ďalším významným hráčom na trhu. Dvoma štátnymi sa nemá veľký význam zaoberať, správajú sa ako celý štát – nezodpovedne. Bude však potrebné sledovať, ako si štát poradí s hospodárskym výsledkom najväčšej poisťovne, ktorá na základe politických príkazov zvyšuje úhrady do štátnych zariadení. Pri tejto politike už z krátkodobého hľadiska nemožno očakávať nič iné ako problémy s likviditou. Na súkromné poisťovne Fico opakovane osobne útočil. Najprv poisťovniam v roku 2007 obmedzili správny fond na 4 percentá, neskôr na 3,5 percenta, to ešte koalícia schválila takzvaný zákaz zisku. Fico ľahkovážne vyhlásil, že zdravotné poisťovne majú verejné zdroje, čo je nezmysel o ktorom sme s Ernestom Valkom už písali (Znárodňovať nemožno, .týždeň 29/2007). Vybrané poistné totiž stále podľa zákona vstupuje do vlastného imania spoločnosti, a inde ani nemôže. Fico tiež farizejsky apeloval na morálku tvorby zisku z peňazí ľudu. V jednej vete hneď dva nezmysly – zdroje do zdravotníctva pochádzajú od ekonomicky aktívnych, od zamestnancov a zamestnávateľov, živnostníkov a štátu. Ten však má peniaze zasa iba od nás. Tvorba pozitívneho výsledku, teda zisku, alebo negatívneho výsledku, teda straty, je prirodzená. Fico však úplne neprirodzene vytrhol jeden subjekt, zdravotné poisťovne. Pokojne sa pritom prizerá, ako nepripravené nemocnice večne prehrávajú ekonomický boj a tvoria vysoké straty...
Ficovci kedysi podali na Ústavný súd podnet, že verejné zdravotné poistenie nemôže vykonávať akciová spoločnosť. V akomkoľvek zložení by však Ústavný súd bol, nemôže vyniesť iný rozsudok ako ten, že môže. Inak by sa rozvrátil celý ekonomický systém Slovenskej republiky. Logicky by sme sa potom domáhali, aby ani farmaceutické formy, lekárnici, lekári, ale napríklad ani pekári, plynári, a všetci ostatní, ktorí čosi dodávajú do zdravotníctva, nesmeli tvoriť zisk. Rozhodnutie Ústavného súdu, ak sa ho niekedy dočkáme, preto ešte zlepší postavenie súkromných zdravotných poisťovní pri očakávanej arbitráži.
Súkromné zdravotné poisťovne však tiež nie sú úplne bez viny. Ani v oveľa žičlivejšom prostredí ako teraz nedokázali presvedčiť poistencov, že sú lepšie ako štátne a že za rovnaké peniaze sa dokážu o svojich klientov lepšie postarať. Namiesto toho, aby presvedčovali poistencov štátu a snažili sa ich získať do svojho kmeňa, zvádzali medzi sebou boj o pár stotisíc najlepších poistencov – Rómov. Naozaj sú to „najlepší“ poistenci, pretože málo užívajú lieky, málo navštevujú lekárov, neradi sú v nemocnici. Náklady na rómskeho pacienta sú však nižšie aj preto, že v rómskych osadách je reálne zhoršený prístup k zdravotnej starostlivosti. Takisto súkromné poisťovne celkom nepresvedčili mladých poistencov ani dôchodcov. Nedokázali sa razantne postaviť proti protiústavným nápadom vlády. Vyhľadávali rôzne cestičky na rokovania a diskusie, akoby zabudli, že s boľševikmi, pokiaľ majú pocit sily, sa diskutovať ani vyjednávať veľmi nedá.
Dodávatelia liekov a zdravotníckej techniky to tiež minulý rok nemali jednoduché. Na prvý pohľad katastrofálny nárast výdavkov na lieky by im mohol vyhovovať. Zhoršila sa však platobná schopnosť nemocníc. Dodávatelia čakali v roku 2007 na úhradu faktúr priemerne 14 mesiacov. Neplatenie sa tak znova dostáva do popredia problémov, samozrejme, takmer výhradne pri štátnych nemocniciach. Ak bude tento trend pretrvávať, je pravdepodobné, že v roku 2008 možno očakávať masovejšie uplatňovanie exekúcií, ako doteraz (hoci dodávatelia sú si vedomí, že ak použijú inštitút exekúcie, môže prísť trhovo nekonformný zákaz obchodovania s nimi).
Nárast výdavkov na lieky je najmä v onkológii. Bolo by pritom v poriadku zabezpečovať pre onkologických chorých najmodernejšie lieky. Počas minulej vlády sme ako jediní v modernej Európe znížili výdavky na lieky, v roku 2004 dokonca o vyše dve miliardy korún. Takto získané prostriedky sme alokovali do modernizácie liečby. Chybou však je, že nezačali práce na zoznamoch výkonov v onkológii, nevytvárajú sa ani liečebné štandardy. V roku 2005 sme pre onkológiu a kardiológiu vytvorili odborné komisie, tie sa však po voľbách už ani nezišli. Vytvorený modelový diagnostický a liečebný štandard pre diagnózu C 18 (zhubné nádory čreva) nenájde uplatnenie. Vysoký, až 40-percentný nárast výdavkov na lieky tak nie je sprevádzaný adekvátnym zlepšením kvality liečby ani údajmi o signifikantnom predlžovaní života. Omnoho bohatšie krajiny ako Slovensko vytvárajú pravidlá chemoterapie a nedovolia si niektoré experimentálne kombinácie. Navyše, ministerstvo zdravotníctva úplne zlyhalo, dodnes nemáme vypracované etické kritériá liečby, hoci práve centrálna etická komisia je zriadená podľa zákona. O tom však asi Valentovič a slečna Balázsiková zrejme nevedia.
Zdravotnícka technika sa minulý rok do štátnych zariadení opäť nakupovala ako za Mečiara. Od vopred určených víťazov, za vopred určené zvýšené ceny. Znova sa objavujú aj tie isté prístroje za úplne rôzne ceny.
Na trhu mal pôsobiť Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Nepôsobil, najmä preto, že stratil nezávislosť. Stal sa poslušným vykonávateľom mocenskej agendy štátu. Novelou zákona bola likvidovaná nezávislosť predsedu úradu, od januára 2007 predsedu menuje a odvoláva vláda, čo hneď využila na to, aby predsedu vymenila. Úrad prestal plniť funkciu regulátora trhu, inak by už najväčšia poisťovňa musela bojovať o licenciu. Skôr či neskôr bude zneužitý na odoberanie licencií súkromným poisťovniam za to, že nebudú môcť pristúpiť na často až vydieračské návrhy zmlúv od štátnych nemocníc. Nápad nového predsedu Úradu, aby pokuty boli vkladané do fondu vysoko nákladovej liečby, iba potvrdzuje podozrenie o nekompetentnosti tohto človeka.
Aké bude zdravotníctvo v roku 2008? V prvom rade sa bude Fico snažiť ďalej bojovať so zdravotnými poisťovňami. Vláda bude presadzovať stopercentné prerozdeľovanie vybraného poistného. To opäť zníži motiváciu súkromných poisťovní pôsobiť na trhu. Navyše sa zrejme bude presadzovať vytvorenie spoločného fondu z poistného všetkých poisťovní (sic) na krytie vysokonákladových chorôb. Tento fond sa bude snažiť dostať štát pod svoju kontrolu. Výsledkom bude poistné do štátneho fondu, čo sa bude dosť podobať vyvlastňovaniu. Úrad pre dohľad bude chcieť získať arbitrážne kompetencie na určenie ceny zdravotnej starostlivosti. Voči iným účastníkom trhu jeho postavenie navonok neprimerane narastie, predseda však bude ešte slabší ako doteraz – z logiky veci. Riaditelia štátnych nemocníc budú požadovať reálne ceny, hoci stále nebudú vedieť definovať, čo pod pojmom reálna cena rozumejú. Vydieranie súkromných poisťovní bude pokračovať hrozbami, že štátne nemocnice s nimi neuzavrú zmluvu. Nešlo by o nič strašné, 80 percent celej starostlivosti tvorí neodkladná zdravotná starostlivosť, ktorú musia poskytovať nemocnice aj bez zmluvy, avšak Úrad by mohol zneužiť svoje postavenie a odobrať licenciu.
V roku 2008 bude zdravotníctvo disponovať rastom zdrojov o 10 percent, rádovo to bude 10 miliárd korún. Lenže tým, že štátne nemocnice požadujú nárast úhrad skokom o 30 až 40 percent, existujú iba dva možné dôsledky. Buď poisťovne nebudú schopné tento skok hradiť a uvoľnia miesto štátnym, čo je Ficov cieľ, alebo je tu druhá možnosť – poisťovne budú musieť niekde ubrať. Nebude sa teda rovnomerne zvyšovať všetkým hráčom na trhu, zvýšenie v prospech štátnych nemocníc pôjde na úkor súkromných ambulantných lekárov, dodávateľov liekov a špeciálneho zdravotného materiálu. Je takmer isté, že pacient z týchto navýšených zdrojov nebude mať nič.
V jednom našom motoreste som nedávno v knihe hostí čítal drsnú vetu od poľských návštevníkov: „Obsluga chujowa, cieny nepravdzivie.“ Aká je vládna obsluha v zdravotníctve? A akú cenu budeme musieť všetci zaplatiť?
Neuveriteľne premrhaná príležitosť.

Autor bol v rokoch 2002 až 2006 minister zdravotníctva SR.
Ak ste našli chybu, napíšte na web@tyzden.sk.
.diskusia
.neprehliadnite