Zdá sa, že máte zablokovanú reklamu

Fungujeme však vďaka príjmom z reklamy a predplatného. Podporte nás povolením reklamy alebo kúpou predplatného.

Ďakujeme, že pozeráte .pod lampou. Chceli by ste na ňu prispieť?

Ako zúžiť rozsah?

.robert Žitňanský .časopis .týždeň v ekonomike

Jedným z

Jedným z najvážnejších problémov nášho zdravotníctva je, že zo spoločného balíka peňazí sa platí viac, než sme doň ochotní prispievať. Každý to vidí – prečo s tým však nikto nič nerobí?


Zdroje sú obmedzené, potreby nekonečné – takto banálne a pritom presne sa dá vystihnúť problém verejného zdravotníctva. Je to problém univerzálny, netýka sa len Slovenska. Ak je naša krajina v niečom výnimočná, tak hádam len v dôkladnosti zakrývania si očí pred faktom, že rozpor medzi zdrojmi a potrebami je neudržateľný.

.menej môže byť viac
Rozsah zdravotnej starostlivosti, hradenej z verejného zdravotného poistenia – teda zo „solidárneho balíka“, ktorý navodzuje tú falošnú, ale veľmi silnú ilúziu, že zdravotníctvo máme „zadarmo“ – je priveľký. Je v ňom takmer všetko, pacient si sám musí uhradiť len zlomok výkonov (napríklad interrupcie na žiadosť pacientky, kozmetická chirurgia ako nastreľovanie vlasov, obriezka z rituálnych dôvodov či viac ako tretí cyklus umelého oplodňovania).
Z peňazí, ktoré zaplatíme na zdravotných odvodoch, sa síce dá zaplatiť všetko to, čo dnešné slovenské zdravotníctvo poskytuje, ale len za podmienok, aké každodenne na vlastnej koži zažívame: nemocnice v otrasnom technickom stave, demotivované, vyčerpané a slabo platené zdravotné sestry a lekári, nekonečné rady pred každou ambulanciou. Keďže dopyt po „bezplatnej“ zdravotnej starostlivosti vo väčšine prípadov prevyšuje jej ponuku a keďže štandardná cesta narovnania tejto nerovnováhy – zvýšenie ceny – nie je možná, pretože v „bezplatnom“ zdravotníctve predsa nijaké ceny za starostlivosť pacienti nepoznajú, vyšliapava si realita svoje vlastné chodníčky. Preto čakáme nekonečné hodiny na vyšetrenia či kontroly v preplnených čakárňach (veľmi výhodné pre tých, ktorých čas je relatívne lacný, napríklad pre dôchodcov), preto hľadáme všemožné konexie alebo lekárov podplácame (veľmi výhodné pre tých, ktorí disponujú náležitým sociálnym alebo finančným kapitálom). Premyslené zúženie rozsahu solidárneho balíka by preto v rozpore s väčšinovým očakávaním neznížilo, ale naopak zvýšilo dostupnosť zdravotnej starostlivosti.

.neskôr?
Riešenia tohto problému sú teoreticky dobre opísané, realitou sa však stanú zrejme až vtedy, keď už nebude na výber a všetky ostatné možnosti sa vyčerpajú. Prečo je to také ťažké?
Jednak je tu desaťročia budovaný návyk, že zdravotníctvo, a to prakticky v celom rozsahu, je „zadarmo“. Už aj tie 20-korunáčky za návštevu u lekára boli prelomové v tom, že mali evidentný výchovný efekt, boli symbolickým vyjadrením toho, že zdravotná starostlivosť má svoju cenu a že sa v nej neúčtuje vatikánskou menou.
Je tiež pochopiteľné, že politici sa do redukcie toho, čo pacienti dostanú zo solidárneho balíka, príliš nehrnú. Je to nepopulárne a aj pri najlepších úmysloch eticky ťažké rozhodovanie: kto si vlastne môže byť istý, že presne vie, kade má ísť čiara medzi „bezplatnosťou“ a spoluúčasťou v zozname diagnóz alebo výkonov? Ako ju určiť a vedieť obhájiť v každej situácii?
Predchádzajúca vláda, ktorá rozbehla reformu zdravotníctva, s vytvorením katalógu výkonov a zavedením finančnej spoluúčasti pacientov pri niektorých z nich v reforme počítala.
„Čo sme mohli zúžiť, to sme zúžili takpovediac z voleja,“ vysvetľuje bývalý minister zdravotníctva Rudolf Zajac. To je tých pár vecí, ktoré si dnes treba platiť – zníženie počtu hradených umelých oplodnení, plná úhrada interrupcií na žiadosť pacientky, niektoré výkony v stomatológii, celá „plastika“ či uprednostnenie v ambulancii. Zásadné zúženie rozsahu je však podľa Zajaca možné iba vtedy, ak existuje katalóg výkonov a ich kategorizácia pre každú z 11 tisíc položiek, teda chorôb podľa klasifikácie WHO. „Katalóg výkonov tu neexistoval. My sme ho teda vytvorili, a to za 14 mesiacov po schválení reformných zákonov, hoci to bola nadľudská práca – napríklad kvôli tomu fungovalo 56 lekárskych komisií podľa medicínskych odborov,“ vysvetľuje bývalý minister. Katalóg výkonov nakoniec vláda svojim nariadením v apríli 2006, teda tesne pred voľbami, schválila. Do júnových volieb sa však už nestihlo urobiť nič a po nich Ficova vláda toto nariadenie zrušila. Vraj je „v rozpore s programovým vyhlásením vlády“, hoci ide len o zoznam všetkých výkonov, bez rozhodnutia o tom, ktoré budú spoplatnené a ktoré nie.


.predčasné otázky?
Dnes sa „solidárny balík“ zužovať nedá, pretože neexistuje platný katalóg výkonov. Je pritom zaujímavé, že v programovom vyhlásení Ficovej vlády sa nachádza aj veta, ktorá existenciu „sociálne únosnej“ miery spoluúčasti pacientov predpokladá. Vláda dokonca tiež deklarovala, že „považuje podporu nepovinného zdravotného poistenia za rozhodujúcu pri umožnení prístupu k zdravotnej starostlivosti nehradenej zo zdravotného poistenia a k zníženiu bezprostredného finančného dopadu spoluúčasti“ – aj tu je najlepšou a vlastne aj jedinou cestou k naplneniu tohto sľubu zníženie rozsahu solidárneho balíka.
Týždeň sa preto zaujímal, či ministerstvo zdravotníctva uvažuje o zavedení finančnej spoluúčasti pacientov pri niektorých výkonoch alebo diagnózach. A tiež, čo by takémuto kroku malo predchádzať, akej časti dnešného solidárneho balíka by sa zavedenie spoluúčasti mohlo týkať a čo ministerstvo robí pre naplnenie sľubov z programového vyhlásenia vlády. „Najskôr bude potrebné dopracovať katalóg zdravotných výkonov, k vypracovaniu ktorého nás do 31. decembra 2009 zaväzuje uznesenie vlády číslo 462/2007 zo dňa 23. mája 2007,“ odpovedala hovorkyňa ministra Silvia Balázsiková s tým, že „až následne je možné vyčleniť diagnózy respektíve výkony, ktoré budú hradené z prostriedkov pacienta, respektíve s jeho spoluúčasťou“. Podľa hovorkyne „treba určite prihliadať na ekonomickú situáciu a reálne možnosti podieľať sa na úhrade zdravotnej starostlivosti, najmä pri sociálne slabších skupinách obyvateľstva“ a „na Vaše konkrétne otázky súvisiace s konkrétnou predstavou vyčlenenia diagnóz zo solidárneho balíka je preto dnes predčasné odpovedať“.
Ministerstvo teda môže na vyčleňovaní výkonov, určených na spoluúčasť pacienta, pracovať ešte dva roky, ak chce splniť uznesenie vlády. Rýchlejšie to asi nebude – hovorkyňa totiž v súvislosti s hraničným termínom konca roka 2009 dodala, že „v tomto termíne by sme mali mať hotový konkrétny návrh“.
Dnes na zavedenie spoluúčasti stačí len nariadenie vlády, čo presadenie takéhoto kroku veľmi uľahčuje. Lenže je iba ťažko predstaviteľné, že vláda, ktorej esenciou je populizmus, bude redukovať rozsah „bezplatnej“ zdravotnej starostlivosti, a to ešte krátko pred voľbami. Na jej ospravedlnenie sa dá povedať len to, že ani nijaká doterajšia vláda na to odvahu nenašla, hoci na druhej strane nijaká doterajšia vláda na to nemala vytvorené lepšie predpoklady.

.prečo to nefunguje
Predseda vlády Robert Fico dal za posledné mesiace viackrát najavo silnú nevôľu voči tomu, že zdravotné poisťovne mohli dosahovať zisk a voľne s ním nakladať. Preto koalícia nedávno presadila zákon, ktorý voľné nakladanie so ziskom obmedzil a premiér súkromným poisťovniam odkázal, aby zarábali na doplnkovom, a nie na verejnom zdravotnom poistení. Je isté, že súkromné zdravotné poisťovne by na doplnkovom poistení zarábali rady – tak ako na akomkoľvek inom poistení, ktoré môžu ponúkať. Lenže hoci môžu ponúkať aj zdravotné pripoistenie a v istej miere sa o to aj usilujú, čosi tu očividne nefunguje.
„Ak sa zdravotné pripoistenie nerozbehlo doteraz, zrejme na to naozaj nie je priestor a poisťovne by síce mohli, ale vlastne nemajú čo predávať,“ hovorí spoluzakladateľ Health Policy Institute Tomáš Szalay. Za pravdu mu dávajú aj samotné poisťovne. „Individuálne zdravotné poistenie v súčasnosti zákon umožňuje, ale priestor na jeho vykonávanie je napriek politickým proklamáciám minimálny, keďže nedošlo k čiastočnému obmedzeniu rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia,“ vysvetľuje hovorkyňa zdravotnej poisťovne Apollo Radoslava Miklášová. Dnes poisťovne prakticky nemajú čo poisťovať, pretože takmer všetko je hradené z verejného zdravotného poistenia. „Ten, kto môže zmenu iniciovať, je ministerstvo zdravotníctva. To však nekoná. Rozvoj individuálneho zdravotného poistenia pritom prinesie do slovenského zdravotníctva viac zdrojov a bude tlačiť na vyššiu kvalitu zdravotnej starostlivosti,“ tvrdí Zuzana Horníková zo zdravotnej poisťovne Dôvera. Upozorňuje aj na zaujímavý fakt, že dôvodom neexistencie doplnkového pripoistenia nie je len to, že skoro všetko je hradené z verejného zdravotného poistenia, ale „aj to, že poskytovatelia majú len obmedzené schopnosti ponúknuť nadštandard ako krajšie izby, objednanie sa na presný termín a podobne. Navyše, v zákone ani nie je zadefinovaný štandard zdravotnej starostlivosti“. Aj preto Dôvera, ktorá je najväčšou súkromnou zdravotnou poisťovňou na slovenskom trhu, podľa Zuzany Horníkovej v tejto oblasti zatiaľ len „analyzuje možnosti“.
Zdravotná poisťovňa Union sa už v minulosti pokúšala rozbehnúť aspoň obmedzené pripoistenie a skúša to, podobne ako ostatné poisťovne, aj naďalej. Kým však vláda nerozhodne o tom, čo bude a čo nebude plne hradené zo spoločného, „dovtedy nepôjde o plnohodnotný systém individuálneho zdravotného poistenia,“ tvrdí Nina Zelníková, hovorkyňa zdravotnej poisťovne Union. Zatiaľ teda Union, podobne ako ostatné poisťovne, ponúka pripoistenie nákladov spojených s nadštandardom. Tak trochu problematické na tom je, že tí, ktorí chcú nadštandard, si ho zväčša nemajú problém zaplatiť a nemusia sa naň poisťovať.
Je to tak trochu bláznivý paradox: verejné zdravotné poistenie nestíha pokrývať všetky potreby občanov, ktorí vinou toho musia často platiť inak – zmareným časom či úplatkami. A to preto, že legálne vlastne takmer niet za čo platiť. Keby legálne platenie za zdravotnú starostlivosť bolo rozšírenejšie, zdravotné poisťovne by sa s nadšením pustili do práce a ponúkli by (tak ako v každej inej oblasti od áut až po životné poistenie) množstvo rôznych poistných produktov, ktorými by si budúci pacienti eliminovali hrozbu nezvládnuteľných finančných rizík.

.ako to urobiť
Pri zavedení finančnej spoluúčasti by malo ísť o neprioritné diagnózy – taký bol napokon aj plán predchádzajúceho reformného tímu okolo exministra zdravotníctva Rudolfa Zajaca. Tie by mali rôznu mieru spoluúčasti, od symbolickej pri vážnejších veciach až po 100-percentnú napríklad pri kozmetických zákrokoch. Katastrofické riziká (napríklad infarkty, mozgové príhody či rakovina) zostanú kryté solidárnym balíkom, nech už o tom bude rozhodovať akákoľvek vláda – už len preto, že sú vzhľadom na obrovské náklady, spojené s ich liečbou, komerčne prakticky nepoistiteľné. Hľadanie kritérií, ktoré budú rozhodovať o tom, ktorý výkon či diagnóza budú „zadarmo“ a pri ktorých si pacienti budú doplácať, nebude ľahké – nebolo také v žiadnej z krajín, kde tento proces podstúpili (pozri rámčeky).
Proti zužovaniu solidárneho balíka sú dnes, prirodzene, ľudia, ktorí zdravotnú starostlivosť čerpajú (najmä starší ľudia, pretože až približne 80 percent všetkých zdrojov vyčerpá 10 percent populácie – a práve tí najstarší majú popri novorodencoch najvyšší index rizika). To môže byť problém, pretože populácia starne, dôchodcovia sa stávajú čoraz silnejšou voličskou skupinou a o nejaký čas už presadenie opatrení, ktoré sa im nebudú páčiť, bude zrejme politicky takmer nemožné.
Zúžením solidárnosti by sa mohli zmeniť spoločenské motivácie – ak by bol systém nastavený tak, že by odmeňoval zodpovedné správanie a znevýhodňoval nezodpovedné (napríklad alkoholizmus, vysoko rizikové športy a povolania či fajčenie), mohli by klesnúť jeho náklady, alebo by sa aspoň spomalil ich rast v čase rastúceho počtu seniorov. Tým však vzniká ďalšia skupina potenciálnych odporcov.
Proti sú aj politici, ktorí majú buď pred voľbami, alebo ich obzor neprekračuje prítomnosť. Ale proti môžu byť za istých okolností aj reformátori. „Zužovať rozsah pre to, aby sme ušetrili zdroje v situácii, keď je ten systém taký neefektívny a toľko peňazí sa v ňom zbytočne stráca? Neviem, či by to bolo fér,“ hovorí so skepsou v tvári Tomáš Szalay, ktorý sa podieľal na príprave reformy zdravotníctva počas druhej Dzurindovej vlády. Diery v systéme, ktoré boli ako-tak utesnené, sa posledný rok opäť zväčšujú a ak má byť táto otázka zodpovedaná „fér“, potom bude zavedeniu spoluúčasti pacientov predchádzať ďalšie pre daňových poplatníkov bolestivé „čistenie“ systému – to je ďalšia z položiek na účte za „bezplatnú“ zdravotnú starostlivosť.
Zúženie rozsahu „bezplatného“ zdravotníctva by pomohlo všetkým, ktorých sa zdravotníctvo  týka. Chýba málo: prestať si zakrývať oči pred realitou a nájsť trochu odvahy presadiť správnu vec. Kým sa to nestane, budeme sedieť v plných čakárňach a listovať v zozname svojich známych či odkladať peniaze do obálok, aby sme tam už sedieť nemuseli.
Ak ste našli chybu, napíšte na web@tyzden.sk.
.diskusia
.posledné
.neprehliadnite