Ako posúvanie času vplýva na náš spánok a následne na naše zdravie, bezpečnosť i úspech? Prečo sme v spánkovej medicíne na vedeckej špici, ale v praxi na chvoste? Čo sa s nami vlastne deje v spánku a čo keď vstaneme skoro ráno?
Bez ohľadu na to či sme ranné vtáčatá alebo sovy, či je leto alebo zima, spať by sme mali aspoň sedem hodín denne. Inak riskujeme život, kariéru aj šťastie. A ohrozujeme aj všetkých okolo seba.
mala to byť posledná a definitívna zmena času v noci z 30. na 31. marca 2019. „Ľudia to chcú,“ povedal Jean-Claude Juncker „takže to urobíme.“ Vychádzal z prieskumu, kde 80 percent zo 4,6 milióna respondentov chcelo definitívne skončiť s posúvaním času na letný a zimný a späť. Lenže, nič nie je také jednoduché, ako sa zdá na začiatku, a nikto vlastne nevie, čo to tí ľudia konkrétne chcú.
Pôvodne sa mal každý členský štát do 27. októbra 2019 rozhodnúť, či zostane v letnom čase, alebo posledný raz prejde do zimného, čiže štandardného. Tento plán sa však ukázal veľmi ambiciózny, ani len krajiny V4 sa medzi sebou nedohodli, a tak sa celé posúvanie zase posunulo – zatiaľ na prvý apríl 2021. Ministerstvo práce a sociálnych vecí, ktoré má túto agendu v kompetencii, predbežne za Slovensko presadzovalo zimný čas, ale malo to v pláne ešte prerokovávať. Definitívne rozhodnutie musí byť schválené v parlamente.
Nečudujem sa, že žiadnemu politikovi sa do tejto témy príliš nechce. Akúkoľvek pozíciu bude zastávať, tretina ľudí bude súhlasiť, tretina bude naštvaná a tretine to bude jedno. Pretože tu nejde o ľavicové či pravicové prístupy, konzervatívne či liberálne postoje (hoci OKS ústami predsedu Ondreja Dostála tvrdí, že budú presadzovať konzervatívny prístup – čiže zotrvanie pri striedaní času). Rozhoduje to, či sa ľudia narodili ako sovy, alebo ako škovránky, čiže ako majú posunuté circadiánne rytmy, či túžia mať po príchode z práce ešte trochu denného svetla, alebo nechcú vstávať do práce potme. Pritom ide o vec, na ktorej by každému politikovi malo mimoriadne záležať. O spánok.
Profesor neurovedy a psychológie z Kalifornskej univerzity Matthew Walker v pozoruhodnej knihe Proč spíme? (Jan Melvil Publishing, 2017) na celých jej 400 stranách podáva jeden argument za druhým, prečo by sme mali spať minimálne sedem, ideálne osem hodín denne, prečo sa nedá vyspať do zásoby, ani dospať na dlh a tiež aké dramatické môžu byť dopady na zdravie, schopnosti a vôbec celý život človeka, keď sa mu nabúra jeho spánkový rytmus. Podľa neho marcový prechod na letný čas pre väčšinu ľudí znamená o hodinu kratší spánok. Vychádzajúc z miliónov nemocničných záznamov v pondelok po jarnom posune času desivo narastá výskyt srdcových príhod. A funguje to aj opačne, po posune na zimný čas miera srdcových príhod nasledujúci deň prudko poklesne. Podobné tendencie nárastu a poklesu sa dajú vystopovať aj pri dopravných nehodách následkom nepozornosti a mikrospánkov, pretože mozog je rovnako citlivý, ak nie citlivejší, na malé odchýlky v spánku ako srdce. Koho nepresvedčili zdravotné štatistiky, sú tu ešte aj ekonomické.
Psychológ David Wagner si všimol pomerne kurióznu vec – po prechode času stúpa na internete o 3 až 6 percent vyhľadávanie zábavného obsahu a vysvetľuje to tým, že nedospatí zamestnanci sa nevedia sústrediť na prácu. Znie to smiešne oproti infarktom a nehodám, ale ekonómovia odhadli, že americkú ekonomiku tento jarný prechod stojí 434 miliónov dolárov ročne.
Vôbec, nevyspatosť zamestnancov má aj podľa Matthewa Walkera po celý rok fatálne následky na ich výkony a následne na ekonomiku. Vo svojej knihe cituje množstvo experimentov a štúdií, ktoré dokazujú, že ospalý zamestnanec je neproduktívny zamestnanec, firma na ňom tratí dvetisíc dolárov ročne a krajina na všetkých dohromady až dve percentá HDP. Ospalí zamestnanci majú tendenciu vyberať si menej náročné úlohy, ľahšie cesty riešenia, sú menej kreatívni a trvá im všetko dlhšie. Čo je však horšie, majú sklon k neetickému správaniu, klamstvu, podvodom, zo svojich chýb obviňujú kolegov a privlastňujú si cudzie úspechy. Nevyspatosť šéfa sa prejavuje aj na horšom pracovnom výkone jeho podriadených, hoci tí sú vyspatí dobre.
Dobre, môžeme si povedať, že čoraz viac ľudí má osvietených zamestnávateľov, možnosť kĺzavého pracovného času či práce z domu a môže si nastaviť ranné vstávanie podľa svojich potrieb, takže posuny času sa ho až tak nedotknú. Je tu však skupina obyvateľstva, ktorá si nemôže vstávať, kedy chce, a na ktorú má nedostatok spánku fatálny dopad. A tým sú adolescenti. Podľa Matthewa Walkera sa zo všetkých detí príchodom puberty stávajú dočasné nočné sovy, sú posunuté o jednu až tri hodiny. Pýta sa, ako by sme sa my dokázali sústrediť v škole, keby nás každý deň budili o štvrť na štyri? Ranné budenie pripravuje adolescentov o REM spánok, ktorý znamená rozdiel medzi dobrým a zlým psychickým zdravím. Má to neblahý vplyv na nadanie, IQ, školské výsledky a následné uplatnenie v živote.
Ťažko si predstaviť, žeby u nás v záujme hypotetických lepších školských výsledkov detí dokázal nejaký politik pretlačiť posunutie začiatku školy proti zvyklostiam a potrebám celej spoločnosti, keď aj to zrušenie posúvania času, o ktorého zbytočnosti a škodlivosti už nikto nepochybuje, je takmer neriešiteľný problém. Tak o tom aspoň snívajme. Možno sa nám riešenie zjaví ráno po výdatnom spánku, ako tá tabuľka Mendelejevovi.
Prostredníctvom experimentov s obnovením dýchania u mačiek sa dostal k spánkovej medicíne, založil prvé spánkové laboratórium, vyvinul unikátny prístroj na spánkové apnoe. O tom, prečo sme vo vede na špici, ale na vyšetrenie sa čaká vyše roka, hovoríme so somnológom Viliamom Doničom.
Prednášal som o poruchách dýchania počas spánku, o ich liečbe pomocou nových ventilačných metód, ktoré sa u nás aplikujú, a oni o nich ešte nevedia. Všeobecne ešte nemajú zavedený systém spánkovej medicíny, nemajú spánkové laboratória, len jedno v Kyjeve. To je na takú veľkú krajinu veľmi málo. Sú tam, kde sme boli my pred 25 rokmi, keď k nám prvýkrát prišli ľudia z Belgicka z Antwerp.
Po skončení lekárskej fakulty som nastúpil ako doktorand na patofyziológiu k profesorovi Tomorimu. Venoval som sa štúdiu regulácie dýchania a skúmal možnosti prerušenia zástav dýchania počas experimentov na mačkách. Ukázalo sa, že existujú reflexy, ktoré môžu obnoviť dýchanie, o čom sa predtým nevedelo. Naše výsledky sme publikovali v angličtine v renomovaných časopisoch. O našej práci sa dozvedel profesor Walter St. John z Darthmouth Medical School, Lebanon, NH USA a ponúkol nám možnosť pracovať na spoločných experimentoch. Tak som sa dostal prvýkrát na študijný pobyt do USA.
Keď som tam prednášal o svojej výskumnej práci, spýtali sa ma, či som videl ich spánkové laboratórium. Keďže to má súvis s poruchami dýchania počas spánku a to, čo platí u mačiek, môže aj u človeka. Tak sa stalo, že som mal možnosť navštíviť tretie najstaršie spánkové laboratórium v USA a vidieť, ako funguje. Povedali sme si, že toto je niečo, čo by sme potrebovali mať aj na Slovensku.
Potrebovali sme polysomnograf, to je základný prístroj na monitorovanie a meranie kvality spánku a porúch životných funkcií počas spánku. Je založený na počítačoch – umožňuje až desať hodín kontinuálne sledovať fyziologické funkcie človeka počas spánku. To zahŕňa EEG, EKG, myografiu, množstvo kyslíka v krvi a ďalšie. Cena takého prístroja bola vtedy dva milióny korún. Naša fakulta na to peniaze nemala, ale pomocou kontaktov v západnej Európe sme našli ľudí, ktorí sa za nás zaručili. Vďaka nim nám požičali prvý polysomnograf. Tak sme mohli začať diagnostikovať prvých pacientov.
Chceli nás vyhodiť z fakulty. Veď každý chrápe, čo tu s takou hlúposťou chcete? Boli múdrejší ako Američania a Belgičania, ktorí už vtom čase mali desať rokov fungujúce spánkové laboratóriá. Nakoniec nás nevyhodili a ja som úspešne obhájil dizertačnú prácu. Mali sme šťastie, že už vtedy bolo možné podávať projekty TEMPUS a náš projekt získal 10 miliónov korún v Ecu z EÚ. Z týchto peňazí sme mohli kúpiť prístroje nielen pre seba do Košíc, ale aj pre Bratislavu a Martin. Ako výsledok projektu vznikla učebnica Základy spánkovej medicíny – poruchy životných funkcií počas spánku. Bola to vôbec prvá kniha o spánkovej medicíne, ktorá vznikla vo východnej Európe.
Samozrejme, skúmal, ale na klasických EEG prístrojoch, ktoré chrlili papier, to mohlo byť aj 20 metrov dlhý kus papiera, a nie každý má takú dlhú chodbu. (Smiech.) V Prahe takú mali a štvornožky chodili po papieri a analyzovali záznam. My sme hneď od začali vyhodnocovali záznamy na počítačoch, tak ako sme sa to naučili v USA a potom v Belgicku.
To prišlo postupne. Lebo u mačky nie je problém so spánkom, nesťažovala sa žiadna, že by mala problém so zaspávaním. Ale problém nastal, keď nemala dostatok kyslíka. Respiračný systém si s tým nevedel poradiť, až nastala zastáva dýchania. Neznamenalo to, že hneď zdochla, ale regulačné centrum prestalo posielať impulzy do dýchacích svalov. Načo dýchať, veď aj tak kyslík nepríde. Toto sa deje veľmi podobne aj u človeka, ktorý chrápe. Vtedy, keď mu zapadne koreň jazyka a začne sa dusiť. Počas spánku, ak nedýcha dlhší dčas, organizmus musí zistiť, že nemá dostatok kyslíka. Vie to vďaka chemoreceptorom, a to mu chvíľu trvá. Potom sa spustí poplachová reakcia a celý organizmus sa musí zobudiť, pretože ide o život ohrozujúcu situáciu. Až potom sa uvoľnia dýchacie cesty a začne dýchať. Typické je lapanie po vzduchu, ako keď sa plavec po dlhšom čase vynorí z vody.
Profesor Colllins Sullivan z Austrálie zo Sydney prišiel s metódou neinvazívnej ventilácie pozitívnym tlakom vzduchu pomocou prístrojov CPAP – teda maska, hadica a prístroj, ktorý vháňa pozitívny tlak do dýchacích ciest a tým ich udržuje otvorené. Táto liečebná metóda sa postupne od roku 1980 rozšírila do celého sveta. Dnes je aj u nás plne hradená zdravotnou poisťovňou. Prístroj predpisujeme ako štandardnú zdravotnú pomôcku pre liečbu obštrukčného spánkového apnoe. Sú aj iné metódy, operačné, ale tie niekedy môžu urobiť viac škody ako osohu. Nás každodenný chlebík je rozhodovanie, či dať prístroj alebo odporučiť operáciu.
U mačiek sme postupne prišli na to, že elektrickou stimuláciou horných dýchacích ciest dokážeme vyvolať prudký nádych, ktorý preruší obštrukciu. Mačka začala dýchať sama, aj keď mala možnosť dýchať iba čistý dusík. Reflex bol taký silný, že dokázal prerušiť brzdiace mechanizmy a opakovane resuscitovať mačku z klinickej smrti. Pomysleli sme si, že keď to funguje na mačkách, mohlo by to fungovať aj u človeka, Ale nikto nevedel ako. Kvôli zamedzeniu chrápania si nikto nenechá rozrezať krk, aby mu tam umiestnili stimulačnú elektródu. Hľadali sme iné riešenie.
TED SPAGNA/SCIENCE SOURCE/PROFIMEDIA
Máme patent na elektrickú aurikulárnu stimuláciu, teda podnecujeme dýchacie centrum pomocou elektródy umiestnenej do ucha v podobe zátky. Elektróda stimuluje bod, z ktorého sa podráždenie prenáša do respiračného centra a človek sa, podobne ako tá mačka, nadýchne. Máme pacienta, ktorý náš prístroj používa doma už viac ako štyri roky. Predtým používal masku, ale toto mu vyhovuje viac. Naša metóda je absolútne tichá. A nebol jediný, kto prejavil záujem si ju vyskúšať.
Ukázali sme, že to funguje, teraz riešime, aby to bolo čo najkomfortnejšie a mohli sme s ním konkurovať aj tej maske. Prednášal som napríklad v Kuvajte, kde muži mávajú štyri ženy a veľmi si zakladajú na svojej mužnosti. Radšej si dajú operovať krk, len aby nemuseli mať na tvári dýchaciu masku. Nenápadné zariadenie v uchu je pre nich elegantnejšie a akceptovateľnejšie riešenie.
Keď sme našu metódu odprezentovali na Európskom respiračnom kongrese v Mníchove v roku 2008, časopis The Lancet (čo je taký mercedes medzi vedeckými časopismi v oblasti medicíny) publikoval článok o nás a o našej metóde. Napísal, že nami prezentovaná metóda patrí medzi najpozoruhodnejšie práce na kongrese. To sa z východnej Európy hocikomu nepodarí.
Máme samostatnú odbornú spoločnosť, Slovenskú spoločnosť spánkovej medicíny (SSSM), ktorá patrí pod Slovenskú lekársku spoločnosť, ale ešte nemáme systém špecializačného štúdia. V USA je spánková medicína od roku 2005 samostatná špecializácia. V Maďarsku sú trochu ďalej, tam to majú ako subšpecializáciu. U nás je to zatiaľ certifikovaná zdravotnícka činnosť, to je nižší stupeň ako špecializácia, ale môžu ju robiť iba lekári. Teraz sa snažíme, aby sa somnológia stala aj u nás subšpecializáciou ako v Maďarsku. To znamená, že ak má lekár špecializáciu v internej medicíne, pľúcnom, neurológii či pediatrii, aby si mohol urobiť nadstavbu a získal diplom. Dôležité je, aby ho ako somnológa, ktorý je oprávnený diagnostikovať a liečiť pacientov, uznávali zdravotné poisťovne. Ako povinne voliteľný predmet si základy spánkovej medicíny môžu vybrať študenti našej lekárskej fakulty od roku 1995. Keď sme začínali, boli sme jedni z prvých na svete, ktorí spánkovú medicínu implementovali do kurikula na lekárskych fakultách. V tom nás všetci len dobiehajú.
Polysomnografia vychádza zo značnej miery z elektrofyziologických parametov, to je to pôvodné EEG, k tomu sa pridružujú ďalšie merania ako myografia, aby sme vedeli rozlíšiť štádiá spánku. Potom sú respiračné parametre, ktorým sa neurológovia bežne nevenujú, lebo to patrí pod pľúcne alebo intenzívnu medicínu. EKG patrí pod kardiológiu, saturácia krvi kyslíkom pod respirológiu, intenzívnu medicínu, čiastočne aj hematológiu. Viacero odborností je potrebných na to, aby niekto mohol obsluhovať polysomnograf. Ide o multidisciplinárnu disciplínu. Preto musí byť somnológia samostatný odbor ako v USA. Je to potrebné, aby sa špecialisti mohli venovať komplexne poruchám spánku a životných funkcií počas spánku. Do somnológie patrí aj nespavosť, prílišná spavosť, nepokojné nohy, psychiatrické poruchy v súvislosti s nedostatkom spánku, ale aj poruchy dýchania, ktoré nepatria priamo pod pľúcne, pretože to nie je astma ani tuberkulóza.
Nevyčleňujeme sa zo stredoeurópskeho priestoru, platí zhruba, že 5 až 8 percent mužov po štyridsiatke má problémy s chrápaním a poruchami dýchania počas spánku. Až 70 percent mužov po štyridsiatke chrápe, ale nie každé chrápanie je nutné liečiť. Spánkové apnoe predstavuje závažný zdravotný problém. Takýto človek, ktorý sa dusí, sa nevyspí. Musí sa zobudiť aj 300-krát za noc. Máme pacientov, ktorí predtým havarovali, pretože zaspali za volantom.
Možno tí starší o tom nemali informácie, ale odkedy sme to dali do kurikula, tak mladší lekári už chápu, že aj imunológia, aj protinádorová ochrana, funkcia hormónov, poruchy srdcového rytmu závisia od kvality spánku. Všeobecní lekári už vedia, kedy majú pacienta poslať do Spánkového laboratória. Problémom je skôr nerešpektovanie odborných spoločností zo strany ministerstva zdravotníctva. Kým je každému jasné, kto je kardiológ, to, kto je somnológ, ešte donedávna nevedel nikto povedať. Úradníci si mysleli, že je to pľúcny lekár. Ale kde na ktorom pľúcnom sa učia vyhodnocovať EEG?
Vo vzťahu k VSŽP máme jeden veľký problém. Ide o katalóg výkonov. Pred desiatimi rokmi si niekto, našťastie, spomenul, že tam treba dať aj polysomnografické vyšetrenie, ale ten, kto vpisoval počet bodov za výkon, zabudol napísať jednu nulu. Namiesto 7 600 bodov tam zostalo 760. Takže my ako jediní na svete dostávame za polysomnografické vyšetrenie iba 17 eur. Za celonočné vyšetrenie, kde musí byť prítomný technik, kde treba oprať posteľ, upratať a dezinfikovať miestnosť, nehovoriac o potrebe vysokokvalifikovanej analýzy záznamu a určení liečby. Aby mohla vzniknúť lekárska správa, vyžaduje si to veľa času a práce. Na porovnanie, V Česku je to 500 eur, v Slovinsku 600 eur, v Dánsku 2 500 eur, v USA 3 500 dolárov. No a u nás 17 eur a nevieme to zmeniť. To je aj odpoveď na otázku, prečo nie sú spánkové laboratóriá a chýbajú odborníci. Funguje iba niekoľko málo spánkových laboratórií, ktoré vznikli na základe TEMPUS projektu pri lekárskych fakultách.
TED SPAGNA/SCIENCE SOURCE/PROFIMEDIA
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý má zmluvu s poisťovňou a má možnosť dostať iba tých 17 eur, nemôže už žiadne ďalšie peniaze za daný výkon pýtať. To by porušil zmluvu. Takže žobreme, ako kedysi tie polysomnografy, tak aj teraz žobreme. Dve percentá, dobrovoľné príspevky od každého, kto je ochotný pomôcť nášmu občianskemu združeniu. Poväčšine sú to ľudia, ktorým sme pomohli a vyriešili ich problém. Takých máme veľa. Po tom, čo sme im dali ventilačný prístroj, úplne sa im zmenil svet. Naša odborná spoločnosť desať rokov poukazuje na evidentnú chybu v katalógu výkonov, ale nebolo tej sily, aby to niekto opravil. Naše žiadosti zamietli s tým, že sa pripravuje nový katalóg, ktorý vraj príde do platnosti o rok. My tú opravu žiadame už desať rokov a rovnaké odpovede dostávame každý rok...
Súkromné laboratóriá si síce môžu stanovovať ceny samy, ale keďže nemajú zmluvu s poisťovňou, nemôžu pacientovi predpísať prístroj. Vtedy si musí zaplatiť nielen diagnostiku, ale aj samotný prístroj, niekedy aj 1 500 eur. Je to do plaču a zároveň na smiech. V Česku niečo také nedopustili. Naši absolventi, odchádzajú do Česka, pretože tam majú vytvorené normálne podmienky.
Spolupracovalo s nami Ministerstvo vnútra. Pretože podľa nariadenia EK od roku 2016 u žiadateľov o vodičské oprávnenie pribudla k povinnosti vyšetrovať zrak a epilepsiu aj prítomnosť syndrómu obštrukčného spánkového apnoe. Ako sme povedali, ak nie je pacient liečený, je ohrozený mikrospánkom za volantom. Z toho vznikla potreba implementovať nariadenie EK do našej legislatívy. Samozrejme, implementovali sme hneď, ale podmienky na realizáciu v praxi sme už nevytvorili. Pacienti nemajú kde ísť na vyšetrenie. Stáva sa, že vodič kamiónu, ktorý pracuje pre prepravcu v Belgicku, príde, že jeho zamestnávateľ od neho vyžaduje správu zo spánkového laboratória. On si je vedomý, že má problém, a chce sa dať vyšetriť a liečiť. Má obavy, že havaruje a rozbije kamión. My ho môžeme vyšetriť za tých 17 eur.
Zo súdov sa na nás obracajú, keď potrebujú zistiť, či obvinený mohol zaspať za volantom a spôsobiť nehodu, čo sa dosť ťažko vysvetľuje. Alebo či niekto vo výkone trestu musí používať ventilačný prístroj. Odsúdením ho však nevyliečia zo spánkového apnoe.
To je veľká debata. V Rusku to už zrušili, sú aj ďalšie štáty, ktoré sa tak chystajú urobiť. Osobne si myslím, že sú ľudia, ktorým posúvanie času nerobí problém, ani mne konkrétne. Avšak mám pacientov, ktorým aj hodinový posun robí obrovské problémy, rozhádže im biorytmus. Nevidím žiadnu výhodu v striedaní času. V EÚ by mal byť zavedený jednotne. Problém je, že niekomu vyhovuje, aby mal dlhší deň, keď sa vráti z práce a niekomu, aby nechodil ráno po tme do práce. Zo zdravotného hľadiska je vhodnejšie počas celého roka používať iba zimný čas.
To má iné priority.
Áno, adolescenti potrebujú dlhšie spať, skôr sa unavia, vyplýva to z hormonálnych zmien. Dá sa zmerať, kto koľko potrebuje spať, ale ministerstvo tento problém nerieši.
Ide to smerom k novým ventilačným režimom, ktoré sa prispôsobujú veľkosťou tlaku a trvania podpory. Hype sú diagnostické aplikácie v mobilných telefónoch a elektronických nositeľných zariadeniach. Ďalej sú to elektrostimulačné metódy, napríklad svalov jazyka, čím sa jazyk vysunie dopredu, a otvoria sa dýchacie cesty.
Nie, nezobudí. Impulz je dostatočný na to, aby pohol svalmi jazyka, ale nezobudí. Podobne funguje aj náš prístroj v uchu. Sila impulzu sa riadi štádiom spánku. Čo z takého prístroja, ktorý viac budí ako lieči?
Aby si to kompetentní uvedomili. Rešpektovali návrhy odbornej spoločnosti a urobili urýchlene nápravu. Férová pláca za vykonanú prácu je základom fungovania každého odboru. Potom aj u nás bude viac ľudí pracovať v spánkových laboratóriách. Skráti sa čas čakania na vyšetrenie. Uvedená nespravodlivosť vyháňa našich lekárov za hranice, do Česka a ďalej.
Narodil sa v roku 1962. Je vysokoškolský profesor v odbore Normálna a patologická fyziológia, je jeden zo zakladateľov spánkovej medicíny na Slovensku. Vyštudoval všeobecné lekárstvo na LF UPJŠ v Košiciach, kde je v súčasnosti prodekan pre vedeckovýskumnú činnosť a prednosta Ústavu lekárskej fyziológie. Je viceprezident Slovenskej spoločnosti spánkovej medicíny, člen Európskej spoločnosti pre výskum spánku a Európskej respiračnej spoločnosti.
