Prevencia ako biznis?

Uplynuli dva roky odvtedy, čo poslanci schválili povinné hradenie poisťovní na vyšetrenie prítomnosti baktérie Helicobacter pylori (HP) dychovým testom u 19 a 20-ročných ľudí. Na prvý pohľad prospešný čin. Tá baktéria spôsobuje gastritídu, žalúdočné vredy či zhubný nádor žalúdka, teda vedie aj k rakovine. Nárok na takú prehliadku by si mohlo potenciálne uplatniť takmer 170-tisíc ľudí, čo by zdravotné poisťovne vyšlo na 16 miliónov eur. Podľa predsedu SGS (Slovenská gastroenterologická spoločnosť) Ľubomíra Jurgoša si test vypýtalo menej ako desať percent, novela tak zatiaľ mala len slabý efekt. „Lekári nám od účinnosti novely vykázali len 600 takých vyšetrení,“ tvrdí manažérka Odboru revízii a kontrol poisťovne Dôvera Vladimíra Kmečová.

Laik by si mohol povedať, že mladí ľudia by sa mali správať k svojmu zdraviu menej ľahostajne, a štát by mal v tejto veci zvýšiť osvetu. Lenže také jednoznačné to nie je. V lekárskej obci mnohí pokladajú takéto hromadné vyšetrenia spojené s povinnými platbami poisťovní za nezmysel. 

  

„Väčšina ľudí infikovaných HP v priebehu života žiadnu z týchto chorôb nedostane,“ tvrdí sa v záväznom odporučení liečby infekcie HP pracovnej skupiny Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti. SGS však napokon v roku 2007 otočila a do parlamentu poslala odporučenie na schválenie celoplošného vyšetrenia.

Zmyslom vyšetrenia je zničiť detekovanú baktériu. No HP má približne 30-50 percent dospelej populácie, teda približne štyria z desiatich (poväčšine zdravých) ľudí by sa mali preventívne liečiť trojkombináciou antibiotík. Dokument SGS z roku 2004 tvrdí, že rezistencia baktérie na antibiotiká je druhou najčastejšou príčinou zlyhania liečby. 

Niekdajšie „záväzné“ stanovisko SGS sa pritom odvoláva na záver medzinárodného odborného dokumentu z roku 2000, ktorý neodporúča vyšetrovať osoby, u ktorých sa baktéria neplánuje vyhubiť. „Napriek nádejným výsledkom niektorých štúdií nie je možné eradikáciu (zničenie) HP doporučiť ako štandardný postup do bežnej klinickej praxe. Stále platí zásada nevyšetrovať osoby, ktoré v prípade pozitivity HP neplánujeme eradikovať,“ tvrdí sa v dokumente. 

Prečo sa teda tak zásadne zmenil názor? Plán bol podľa Jurgoša odstrániť HP každý rok u 19-20-ročných ľudí, aby o 20 rokov nemali problémy s ním spojené (často rakovinu žalúdka). No taký zákon je anomália. „Boli sme prví v Európe, kde to legislatívne prešlo,“ tvrdí Jurgoš. 

V čase prípravy novely zákona bola jediným centrom schopným urobiť dychové testy na HP súkromná klinika v Bratislave Thalion. Jedným z majiteľov je generálny tajomník SGS Ladislav Kužela. Dnes vyšetrenie dychovým testom robia štyri strediská: okrem Thalionu aj v Petržalke na gastroenterologickej klinike, na Slovenskej zdravotníckej univerzite, a jedna v Košiciach. „Majú staršie typy tých prístrojov, len v Thalione majú vybavenie najvyšších kritérií, ktoré má o stupeň vyššiu výpovednú hodnotu,“ tvrdí Jurgoš. 

Slovenskí gastroenterológovia nie sú v spore len so svojimi skoršími stanoviskami, ale aj s českou odbornou elitou. „Vyhľadávací program bezpríznakových jedincov nie je u nás praktizovaný ani u detí,“ tvrdí primár Nemocnice Milosrdných sester v Prahe Josef Dosedel. V podobnom duchu odpovedá aj profesor a prednosta Kliniky hepatogastroenterológie IKEM (Inštitút pre klinickú a experimentálnu medicínu) Julius Špičák: „Na väčšinu medicínskych problémov existujú štandardy všetkých možných odborných národných i nadnárodných spoločností, ktoré sú si väčšinou podobné. Prevažuje názor, že rutinné celopopulačné testovanie na HP nie je zmysluplné. Testovanie na HP a následná, prevažne antibiotická liečba, má zmysel len u vybraných osôb, napríklad s vredmi žalúdka či dvanástnika, u príbuzných s nádormi či u ľudí so špecifickými žalúdočnými problémami.“ Podávanie antibiotík ako liečba pritom podľa neho zakladá riziko zvýšenia rezistencie. „Pokles HP v populácii najskôr nepovedie k zníženiu rizika krvácania, možno nádorov žalúdka. Ale na druhej strane hrozí zvýšenie rizika karcinómu pažeráka,“ tvrdí Špičák. „Eradikácie niektorých kmeňov HP sú pokladané za nie celkom vhodné vzhľadom na to, že po eradikácii sa môže zvýšiť výskyt nádorových zmien v oblasti prechodu pažerák-žalúdok,“ tvrdí podpredseda Českej gastroenterologickej spoločnosti profesor Aleš Hep.

Na Slovensku je názor, zdá sa, často odlišný. Prečo? „V niektorých veciach sme ďalej než Česká republika,“ tvrdí primár odborných ambulancií Železničnej nemocnice Miloš Bubán (známy aj ako televízny moderátor), ktorý je presvedčený o zmysluplnosti zákona. „Mrzí ma len to, že vekový rozsah vyšetrenia nebol väčší. Vidím, že pacientovi pomáha,“ tvrdí Bubán. A čo hovorí na to, že iní odborníci to vnímajú ako nezmysel? „Medicína nie je ako matematika, kde je všetko jasné, ale na veľa vecí existujú sporné názory, ktoré nemusia byť mylné.“ 

Pravdaže, odborné otázky môžu byť sporné a môžu z nich vyplývať rôzne závery. Lenže v novele zákona sa priamo uviedlo, že test sa bude vykonávať dychovým testom, ktorý stojí približne 84 eur a je desaťnásobne drahší ako test zo stolice. Je pritom rovnako relevantný, čo potvrdzuje aj Bubán: „Dychový test je pohodlnejší, ale inak je výsledok rovnaký.“ Podobne aj Špičák spochybňuje, že by vyšetrenie dychovým testom malo väčšiu relevanciu natoľko, aby bolo preferované pred testom zo stolice. 

Nebolo by rozumnejšie, keby si dychový test priplatil sám pacient?

Týždenník TREND, ktorý na čudesné hlasovanie poslancov pred dvoma rokmi upozornil, pripomenul aj to, že test, ktorý poslanci schválili, odmietla do zoznamu poisťovňami plne hradených liečiv zaradiť kategorizačná komisia ministerstva zdravotníctva. Dychový test totiž Európska medicínska agentúra EMEA neuznala ako nástroj plošného skríningu, ale len na diagnostiku, teda keď je jeho použitie zdôvodnené.  

Za zákon síce hlasovala koalícia, no poslanec za SDKÚ Peter Markovič podal pozmeňujúci návrh, podľa ktorého by sa vyšetrenie malo robiť od 18 do 46 rokov (nebol v ňom však určený dychový test), čo by znamenalo, že náklady by mohli dosiahnuť takmer 80 miliónov eur. Za tento návrh hlasovala takmer kompletná opozícia. Na otázku, z akých analýz vychádzali poslanci SDKÚ, Markovič ani predseda parlamentného Výboru pre zdravotníctvo Viliam Novotný nereagovali. Ale je pravda, že podľa tohto zákona by boli HP zbavení naraz všetci.

Podľa zdravotníckeho think-tanku Health Policy Institute a Kmečovej z Dôvery je zákon neefektívny aj vzhľadom na iné spôsoby, kam by sa mohli prostriedky presmerovať. Podľa údajov Národného onkologického ústavu počet karcinómov žalúdka z roka na rok klesá. „Ak už mala byť prevencia namierená na zníženie nádorových ochorení, tak určite nie nádorov žalúdka,“ tvrdí Kmečová. „Výhodnejšie by bolo hľadať napríklad malígny melanóm, jedno z najzhubnejších ochorení, ktorého počet rýchlo stúpa – na rozdiel od Helicobactera,“ tvrdí a dodáva argumenty: Výsledky z USA, kde sa také preventívne vyšetrenia robia plošne už dlhšie, ukazujú, že 98 percent melanómov boli nájdené v štádiu, keď boli chirurgicky vyliečiteľné. „Cena tohto zmysluplného vyšetrenia je na tej istej úrovni ako cena jednoznačne nezmyselnej preventívnej prehliadky na HP.“ Za totožnú cenu celoplošného vyšetrenia jedného ročníka na HP by sa rovnako dala preskúmať kompletná populácia päťdesiatnikov na kolorektálny karcinóm.  

Nie je to jediný sporný prípad prevencie, na ktorý sa zložíme všetci. Od prvého decembra sa u pediatrov prepláca aj vyšetrenie CRP, od januára 2011 ho musí povinne vykonávať každá detská klinika. 

Vyšetrenie na C-reaktívny proteín detskému lekárovi ukáže, či je choroba dieťaťa bakteriálneho pôvodu, alebo zapríčinená vírusom, na ktorý antibiotiká nezaberajú. Mnohí pediatri sa sťažujú, že rodičia často žiadajú antibiotiká, aj keď vo väčšine prípadov ide o vírus. Potom však rastie rezistencia v prípadoch, v ktorých sú antibiotiká dôležité. Množstvo drahých antibiotík sa tak predpisuje zbytočne. 

Všeobecná lekárka a členka Rady Slovenskej lekárskej komory Katarína Šimovičová považuje presadenie uhrádzania vyšetrenia CRP za prínos, na ktorý sa čakalo už dlho. „Chceli sme, aby to bolo odborne usmernené v štandardných postupoch. Škoda len, že to bude len pre detských a nie aj pre všeobecných a odborných lekárov. I tam sa antibiotiká predpisujú často zbytočne.“ 

Spochybniť potrebnosť vyšetrenia sa nedá, otázne však je, či sa má počas krízy (ktorá našla slovenské zdravotníctvo v sedemmiliardovom dlhu), rozširovať povinne hradená starostlivosť. Podľa bratislavskej pediatričky Marty Špánikovej je to nezmysel: „To vyšetrenie sa dá urobiť aj v blízkom laboratóriu, len to nie je také rýchle a komfortné. Nie je to život zachraňujúce vyšetrenie. A práve preto, že je to nadštandardná služba, by to nemalo byť hradené poisťovňou, aby nechýbali peniaze na naozaj drahé a nevyhnutné úkony,“ tvrdí. Potvrdzuje to aj Angelika Szalayová z HPI: „V takejto situácii sa dá schválené rozšírenie balíka hradenej starostlivosti dosiahnuť jedine na úkor obmedzenia dostupnosti zdravotnej starostlivosti v iných oblastiach. Náklady obetovanej príležitosti tak môžu presiahnuť potenciálne výnosy,“ tvrdí Szalayová z HPI.  

Hoci ide o nadštandardnú službu, ako vraví doktorka Špániková, nemusí byť jej preplácanie nevyhnutne ekonomický nezmysel: ak v dostatočnej miere zastaví prehnané predpisovanie antibiotík. Špániková však zdôrazňuje, že taká forma zákona otvorí dvere pre jeho zneužívanie. Nedá sa totiž skontrolovať, či lekár testy robí, alebo nie, môže tak nastať silný odliv financií. Podľa zákona sa má test CRP robiť u pacientov, u ktorých je to potrebné. V tom je však háčik. „Ako lekár obhájim u každého, že je to vhodné,“ tvrdí pediatrička. 

No zopár skutočností lekárom nahnalo oprávnené obavy odinakiaľ. Najväčšia Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) detským lekárom rozposlala list, v ktorom informuje, ktoré podmienky musia spĺňať, aby sa im vyšetrenie preplácalo. Okrem zakúpeného prístroja musia lekári mať aj platný certifikát a byť pravidelne zaškoľovaní a vybavenie kontrolované. Všetko musia vykonávať odsúhlasené firmy, ktoré má určiť Klinika pre infekčné choroby Fakultnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach.    

Pediatri si musia okrem iného povinne zakúpiť asi tisíceurový prístroj, ktorý im poisťovňa neuhrádza. Preto vzniklo podozrenie na účelovosť zákona, teda že prístroje sa budú musieť objednávať od konkrétnych „odsúhlasených“ firiem, ktorým tak položený zákon zabezpečí zaručený biznis. Do konca roka musí mať prístroj vyše 1 200 pediatrov, dnes ho má asi štvrtina. Ide teda o vyše miliónový biznis, prikázaný zákonom. 

Orion napokon akreditáciu nedávno dostal, ale až po nátlaku lekárov. Lekársky zdroj, ktorý si neželá byť menovaný, má k tomu aj iné možné vysvetlenie. „Práve preto, že prístrojov od Orionu bolo najviac, akreditácia pre Orion mohla byť dočasne pozdržaná pod tlakom VšZP, ktorá by si tak posunula nutnosť preplácať to vyšetrenie, ku ktorému sa zaviazala od prvého decembra. Pôvodne sa dokonca malo preplácať už o rok skôr, no čakalo sa na súhlas VšZP, ktorá sa na to podujala až nedávno.“

Ministerstvo zdravotníctva splnilo svoju základnú úlohu: vytrhlo ho z područia pravice, ktorá ho vníma ako biznis produkt a urobilo z neho službu verejnosti v primeranej kvalite, tak sa nedávno dušoval Robert Fico. Uvedené príklady ukazujú, že niekedy sa „biznis“ robí ľahšie v štátnom. Ako pre koho, pravdaže.